重疾險(xiǎn)理賠需要哪些依據(jù)？

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1、重疾險(xiǎn)理賠需要哪些依據(jù)？重疾險(xiǎn)理賠需要哪些依據(jù)？　　被保險(xiǎn)人鄒某，女，49歲，2000年投保某保險(xiǎn)公司《重大疾病保險(xiǎn)》，保險(xiǎn)金額10萬元。2009年8月10日，鄒某因“反復(fù)肝功能異常4年，頭痛1月，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位8天”入住腫瘤醫(yī)院，結(jié)合上腹部CT提示（肝左外葉類圓形低密度影）臨床診斷為原發(fā)性肝癌并腦轉(zhuǎn)移，入院即日行肝癌光子刀治療，9月10日第一次放療療程結(jié)束出院。今鄒某申請(qǐng)重大疾病理賠事宜。　　接到鄒某重大疾病理賠申請(qǐng)后，保險(xiǎn)公司理賠醫(yī)生因其未提供病理報(bào)告診斷書為由拒絕賠付。鄒某收到保險(xiǎn)公司《拒絕賠付通

2、知書》后，不能接受保險(xiǎn)公司的拒賠結(jié)論。鄒某認(rèn)為：雖然自己住院期間未行腫瘤組織病理學(xué)檢查，但實(shí)際上醫(yī)生已經(jīng)采取光子刀針對(duì)抗癌治療了，所患疾病臨床上診斷為肝癌并腦轉(zhuǎn)移，應(yīng)符合保險(xiǎn)公司重大疾病理賠標(biāo)準(zhǔn)。　　保險(xiǎn)公司則認(rèn)為：被保險(xiǎn)人所投《重大疾病保險(xiǎn)》是與保險(xiǎn)公司簽訂的正式合同，無論理賠與否都應(yīng)嚴(yán)格按照保險(xiǎn)條款進(jìn)行判斷和解釋。該條款第九條，被保險(xiǎn)人申請(qǐng)重大疾病理賠需提供衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)院出具的附有病理顯微鏡檢查報(bào)告、血液檢查及其他科學(xué)方法檢驗(yàn)報(bào)告的病史資料及疾病診斷報(bào)告書。同時(shí)該保險(xiǎn)條款

3、第十二條指出，所謂重大疾病，是指惡性細(xì)胞不受控制地進(jìn)行性增長和擴(kuò)散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其他部位的疾病。經(jīng)病理學(xué)檢查報(bào)告明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10）的惡性腫瘤范疇?！　“咐治觥　¤b于鄒某與保險(xiǎn)公司二者在重疾險(xiǎn)理賠理解上產(chǎn)生的爭議，理賠醫(yī)生走訪了鄒某的臨床經(jīng)治醫(yī)生王主任醫(yī)師?！　⊥踔魅螐?qiáng)調(diào)：患者鄒某，依據(jù)其肝臟CT檢查及全身癥狀表現(xiàn)，在臨床上可以確診患肝癌，所以行肝癌光子刀治療。至于病人是否一定要行腫瘤

4、組織病理學(xué)檢查，則要具體結(jié)合其身體素質(zhì)狀況如何?！　∪绻邆涫中g(shù)指征可行肝癌切除手術(shù)，則很容易取得腫瘤組織切片，這樣便會(huì)有病理檢查報(bào)告支持臨床診斷確診。若無手術(shù)指征，體外為病人行腫瘤組織穿刺病理檢查會(huì)存在以下風(fēng)險(xiǎn)：1.檢測(cè)不到腫瘤組織；2.腫瘤組織穿刺后經(jīng)血液傳播轉(zhuǎn)移擴(kuò)散；3.病人體質(zhì)差，穿刺有生命危險(xiǎn)?；颊哙u某通過肝臟CT檢查可以確診患肝癌，應(yīng)符合保險(xiǎn)公司有關(guān)重大疾病相應(yīng)理賠標(biāo)準(zhǔn)?！　〗?jīng)進(jìn)一步查詢醫(yī)學(xué)書籍，得知惡性腫瘤診斷方法有多種，主要有臨床診斷、手術(shù)診斷、病理組織論斷，其中病理組織診斷價(jià)值最高。

5、病理組織診斷可以了解腫塊良惡性質(zhì)，判斷預(yù)后好壞，進(jìn)行癌癥分類、分級(jí)、分期及命名提供直接幫助，為臨床治療提供直接依據(jù)。病理組織學(xué)是以取得患者病變組織進(jìn)行病理學(xué)檢查診斷的。病理診斷雖然診斷價(jià)值最大，但也不是萬能的，與病理醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、標(biāo)本取材的好壞等有直接關(guān)系。還因?yàn)槟[物的復(fù)雜性、多樣性，同一部位可有不同的形態(tài)變化，而不同的腫瘤又可表現(xiàn)極其相似，因此便增加了診斷的難度，可能會(huì)導(dǎo)致誤診與漏診。所以，在不具備手術(shù)指征行病理組織檢查時(shí)，還要結(jié)合患者臨床癥狀具體分析診斷。　　至此可知，對(duì)于重大疾病的確診（理賠），病

6、理檢查報(bào)告并不是惟一的依據(jù)。綜上，保險(xiǎn)公司理賠醫(yī)生采取了王主任醫(yī)師的建議，正常賠付鄒某重大疾病理賠金10萬元。　　啟示　　目前保險(xiǎn)公司重疾險(xiǎn)條款內(nèi)容設(shè)計(jì)是依據(jù)保險(xiǎn)-醫(yī)學(xué)知識(shí)體系的，而與日益發(fā)展的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)體系存在一定的標(biāo)準(zhǔn)差異，所以筆者建議精算師在設(shè)計(jì)重疾保險(xiǎn)條款時(shí)，一定要密切結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，要符合醫(yī)學(xué)科學(xué)診斷檢查手段的表述要求，然后再結(jié)合保險(xiǎn)公司理賠現(xiàn)狀，客觀合理地制定該保險(xiǎn)產(chǎn)品條款。我國《保險(xiǎn)法》第十九條明確提出下列條款無效：1.免除保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險(xiǎn)人責(zé)任的……當(dāng)

7、前保險(xiǎn)公司對(duì)于重疾險(xiǎn)理賠僅是依據(jù)病理檢查報(bào)告結(jié)果，這顯然加重了投保人、被保險(xiǎn)人的責(zé)任，此條款規(guī)定很可能會(huì)被認(rèn)定為無效條款。所以保險(xiǎn)公司當(dāng)下應(yīng)根據(jù)《保險(xiǎn)法》無效條款認(rèn)定原則，著手研究、規(guī)范、完善現(xiàn)行重疾險(xiǎn)條款內(nèi)容，竭力避免在將來的工作中產(chǎn)生理賠理解分歧。　　本文系轉(zhuǎn)載自網(wǎng)絡(luò)，如有侵犯，請(qǐng)聯(lián)系我們立即刪除，另：本文僅代表作者個(gè)人觀點(diǎn)，與本網(wǎng)站無關(guān)。其原創(chuàng)性以及文中陳述文字和內(nèi)容未經(jīng)本站證實(shí)，對(duì)本文以及其中全部或者部分內(nèi)容、文字的真實(shí)性、完整性、及時(shí)性本站不作任何保證或承諾，請(qǐng)讀者僅作參考，并請(qǐng)自行核實(shí)相關(guān)

8、內(nèi)容。