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《冠狀動(dòng)脈分叉病變的介入治療策略及優(yōu)化》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫(kù)。
1、冠狀動(dòng)脈分叉病變的介入治療策略及優(yōu)化 一．針對(duì)分叉病變介入治療策略的主要隨機(jī)臨床研究支架處理分叉病變（BL）最佳策略的爭(zhēng)議從未停止。近期公布的三項(xiàng)隨機(jī)臨床研究結(jié)果或許對(duì)目前臨床工作有所啟示。 1．CACTUS研究:復(fù)雜策略=簡(jiǎn)單策略比較Crush和ProvisionalT治療BL療效。所有患者均接受雷帕霉素藥物洗脫支架治療，350例BL患者隨機(jī)分為Crush組（n=177）和ProvisionalT組（n=173)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者的主支和分支病變界定再狹窄率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；兩組6個(gè)月時(shí)的MACE發(fā)生率也無(wú)顯著性差異?！ ?．BBCONE研究:復(fù)雜
2、策略<簡(jiǎn)單策略 比較簡(jiǎn)單支架和復(fù)雜支架術(shù)治療BL的臨床預(yù)后。500例BL患者隨機(jī)分成簡(jiǎn)單策略組（n=250例，主支置入支架+對(duì)吻擴(kuò)張，或T支架+必要時(shí)分支支架）和復(fù)雜策略組（n=250例，由術(shù)者決定采用culotte/Crush）。9個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)：簡(jiǎn)單策略組在主要聯(lián)合終點(diǎn)死亡、MI及靶血管失?。═VF）更優(yōu)（8.0%vs.15.2%，P=0.009)，MI發(fā)生率更低（3.6%vs.11.2%，P=0.001），且靶血管血運(yùn)重建（TVR）和死亡率也占優(yōu)但未達(dá)統(tǒng)計(jì)意義。MACE在復(fù)雜策略組明顯升高（7.6%vs.2.0%，RR3.8；95%CI：1.5~
3、10.0，P=0.003)?！ ?．Nordic研究:復(fù)雜策略?復(fù)雜策略 對(duì)比Culotte與Crush技術(shù)處理BL預(yù)后。424名BL患者隨機(jī)分為Crush組（n=209）和Culotte組（n=215），最終106例Crush組和164例Culotte組患者接受CAG隨訪。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：主支和分支病變界定再狹窄率Culotte組低于Crush組(6.6%vs.12.1%，P＝0.10)；主支和分支血管支架內(nèi)再狹窄率Culotte組低于Crush組（4.5%vs.10.5%，P=0.046），尤其分支血管支架內(nèi)再狹窄率Culotte明顯占優(yōu)（3.8%vs
4、9.8%.，P=0.04）。 綜上所述，BBCONE研究顯示，對(duì)于大多數(shù)分叉病變，簡(jiǎn)單支架策略優(yōu)于復(fù)雜策略。然而，NordicBifurcationStentTechnique研究結(jié)果表明：在DES時(shí)代，采用合適雙支架術(shù)處理冠脈分叉病變有著較為理想的臨床效果，而且相比于Crush技術(shù)，Culotte技術(shù)在降低邊支血管支架內(nèi)再狹窄率上還具有一定優(yōu)勢(shì)。因此，并非說(shuō)簡(jiǎn)單策略是處理所有分叉病變的最好方法，臨床實(shí)踐中我們還要考慮到對(duì)所有亞型均采用簡(jiǎn)單策略是否具有普適性?！ 《植娌∽兊慕槿胫委煵呗詢?yōu)化 BL處理策略基本傾向于越簡(jiǎn)單越好，但首先必須對(duì)BL進(jìn)行
5、合理分型，尤其對(duì)斑塊的分布要有一個(gè)全面評(píng)估。陳紀(jì)林分型對(duì)術(shù)式選擇很有幫助（圖1）。實(shí)際上，需要雙支架技術(shù)的主要是I型病變、大邊支（?2.5mm）伴開口非局限性斑塊（累及開口各向血管壁），此種情況占BL的20%左右；對(duì)于II型病變，由于斑塊推移很少造成邊支閉塞，故即使有大邊支（?2.5mm）也可采用預(yù)案邊支支架術(shù)而很少需雙支架技術(shù)，此種情況占BL的60-70%。陳氏分叉病變分型按陳氏分型的分叉病變干預(yù)策略 BL處理策略是否越簡(jiǎn)單越好？從臨床實(shí)踐角度來(lái)看，這應(yīng)該是一種退而求之的無(wú)奈選擇。譬如，對(duì)一巨大邊支的BL，采用簡(jiǎn)單的支架跨過(guò)（cross-over）
6、或預(yù)案邊支支架（provisionalstenting），一旦邊支緊急閉塞將會(huì)給后續(xù)處理帶來(lái)困難；即使不發(fā)生急性閉塞，這種處理方法對(duì)長(zhǎng)期結(jié)果尤其是生活質(zhì)量可能有不可預(yù)測(cè)的影響。從上述雙支架策略的隨機(jī)臨床試驗(yàn)也可看出，在DES時(shí)代采用“合適”的雙支架術(shù)處理冠脈分叉病變有著較為理想的臨床效果。問(wèn)題是我們?nèi)绾螌㈦p支架做得更好？ 自從雙支架技術(shù)用于治療BL以來(lái)，先后誕生了許多術(shù)式。有些術(shù)式如經(jīng)典的支架擠壓術(shù)（crushedstenting）曾風(fēng)靡一時(shí)，但由于較難完成最終球囊對(duì)吻，即便是應(yīng)用了DES也有較高的支架尤其邊支的再狹窄，故該術(shù)式已經(jīng)逐步式微，除非為了
7、處理即刻閉塞風(fēng)險(xiǎn)很高的病變。在眾多雙支架術(shù)式中，針對(duì)不同的真分叉病變特征采用不同術(shù)式是確保遠(yuǎn)期療效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因此，要有一條清晰的線路圖。首先，觀察主支與邊支的夾角，若邊支垂直或接近垂直于主支，則可采用T或改良T支架；主支與邊支的夾角較小，主支與邊支呈Y型解剖關(guān)系，則需要進(jìn)一步區(qū)分主支與邊支大小再?zèng)Q定術(shù)式：當(dāng)主支與邊支均較大且大小相當(dāng)時(shí)，最好采用Culotte技術(shù)；當(dāng)主支與邊支均較大且主支大于邊支時(shí)，最好采用DKcrush或Stepcrush；當(dāng)主支近端無(wú)或短病變且其口徑較兩分支大時(shí)，最好采用V支架技術(shù)（圖3）。還有一點(diǎn)需要明確，一旦采用雙支架技術(shù)，應(yīng)
8、避免使用BMS。分叉病變雙DES術(shù)式選擇 三．如何實(shí)現(xiàn)高質(zhì)效最終對(duì)吻 在眾多的BL雙支架處
