腰椎間盤癥微創(chuàng)手術(shù)治療進展

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1、腰椎間盤癥微創(chuàng)手術(shù)治療進展廈門光亮骨傷科（頸肩腰腿痛）醫(yī)院[摘要]近年來微創(chuàng)脊柱外科發(fā)展迅速，腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療是其重要組成部分，有損傷小、療效滿意的優(yōu)勢。本文分成經(jīng)皮針類穿刺微創(chuàng)技術(shù)和經(jīng)皮置管類微創(chuàng)技術(shù)兩類，總結(jié)各種微創(chuàng)手術(shù)方法臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀與進展。[關(guān)鍵詞]腰椎間盤突出癥；外科手術(shù)，微創(chuàng)性腰椎間盤突出癥是骨科的常見病和多發(fā)病，是腰腿痛最常見的原因。隨著基礎(chǔ)理論研究的深入和檢查治療設(shè)備的發(fā)展，微創(chuàng)外科手術(shù)方式應(yīng)用于腰椎間盤突出癥的治療明顯增多。微創(chuàng)外科是指經(jīng)非傳統(tǒng)手術(shù)途徑并借助醫(yī)學影像設(shè)

2、備、內(nèi)鏡和顯微鏡等特殊手術(shù)器械和儀器對疾病進行診斷和治療的技術(shù)和方法[1，2]。微創(chuàng)脊柱外科主要包括經(jīng)皮穿刺技術(shù)和內(nèi)鏡輔助技術(shù)。從1964年Smith首先報告[3]經(jīng)皮椎間盤髓核溶解術(shù)，開創(chuàng)了微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的先河，到1975年日本Hijikata首次報道[4]應(yīng)用經(jīng)皮穿刺椎間盤切吸術(shù)治療腰椎間盤突出癥獲得成功，很多學者進行了勇敢的探索，特別是近20年來，由于神經(jīng)生物學、脊柱外科學、影像學、疼痛學和材料學的發(fā)展，內(nèi)鏡技術(shù)和微創(chuàng)介入治療的應(yīng)用，使我們診治LDH有了更多的微創(chuàng)手術(shù)方式供選擇。本文就其

3、現(xiàn)狀與進展作一綜述。經(jīng)皮針類穿刺微創(chuàng)技術(shù)經(jīng)皮髓核化學溶解術(shù)基本原理是木瓜凝乳蛋白酶或膠原酶可將髓核內(nèi)的蛋白多糖解聚，使髓核溶解脫水，從而實現(xiàn)椎間盤的間接減壓，達到解除神經(jīng)根壓迫的目的。經(jīng)過一系列實驗與臨床研究，證實木瓜凝乳蛋白酶溶核技術(shù)具有較確切的療效，1982年批準其在臨床上應(yīng)用，其臨床優(yōu)良率達70%～80%。主要并發(fā)癥為過敏反應(yīng)（0.5%）、腦與脊髓損傷（0.03%）、灼性神經(jīng)痛、椎間盤炎等，并發(fā)癥雖少見但常產(chǎn)生嚴重后果[5]。目前采用較多的是膠原蛋白酶，此酶能溶解髓核和纖維環(huán)中的膠原蛋白，

4、而不損傷鄰近結(jié)構(gòu)中的酶，且過敏反應(yīng)更低，現(xiàn)今已取代木瓜凝乳蛋白酶。目前臨床上主要有以下5種方法：（1）經(jīng)皮斜刺或后方直刺椎間盤（盤內(nèi)）注射法；（2）經(jīng)皮椎間孔應(yīng)膜外側(cè)隱窩突出物局部（局外）注射法；（3）經(jīng)椎板外切跡或小關(guān)節(jié)內(nèi)緣行硬膜外側(cè)隱窩穿刺法，此法系盤外注射的改進法，由宋文閣等提出并應(yīng)用于臨床；（4）經(jīng)皮棘突旁硬膜外注射法；（5）經(jīng)皮切吸與膠原酶注射聯(lián)合法。目前國外均有使用。近年發(fā)展以膠原酶靶點注射來提高療效和用來治療脫出型椎間盤突出，“藥達病所，酶達底物”成為膠原酶化學溶核術(shù)治療的基本要求

5、。CT引導、C型臂X線影像監(jiān)視也是唯一的安全保障手段[7]。牟桂玲等[8]調(diào)查6家協(xié)作單位，截止2004年底共完成約3000例膠原酶化學溶解術(shù)，共發(fā)生嚴重并發(fā)癥31例，包括膠原酶誤入蛛網(wǎng)膜下腔、神經(jīng)根損傷、硬膜外間隙感染、溶解期腹壓增加導致髓核再脫出引起馬尾神經(jīng)綜合征、截癱等。正確選擇適應(yīng)證、規(guī)范性操作可以減少嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)皮穿刺三氧溶核術(shù)此是近年來在歐洲國家應(yīng)用的一種治療方法。目前認為其機制是，三氧氧化髓核中蛋白多糖，破壞髓核細胞，抑制免疫反應(yīng)，且有抗炎鎮(zhèn)痛作用。Bonetti等[9]通

6、過研究認為，將O2-O3的混合氣體注射到神經(jīng)根周圍也可以緩解疼痛，中期隨訪有效率為77.9%。何慶[10]等采用濃度為50～60μg/ml的三氧在每間盤注射10～18ml治療179例LDH患者，隨訪3～12月，優(yōu)良率為88.3%。MutoM[11]等對2200例經(jīng)保守治療至少2月無效，伴下腰痛或坐骨神經(jīng)痛的LDH患者行O2-O3間盤內(nèi)或椎間孔內(nèi)注射治療，依據(jù)McNab評定標準，隨訪6個月時有效率為80%，18個月時有效率為75%，未發(fā)現(xiàn)近、遠期并發(fā)癥。并對其中420位患者行CT檢查，結(jié)果顯示突出

7、間盤體積回縮為63%，同時認為導致該治療方法失敗的原因有突出間盤的鈣化、椎管狹窄、硬膜外間隙纖維化。何曉峰等[12]認為其最佳適應(yīng)證是腰椎間盤膨出及輕、中度突出合并根性癥狀者，對突出程度較重及合并脫垂者療效欠佳，同時認為二次治療可提高療效。三氧溶核術(shù)國內(nèi)外報道尚未發(fā)現(xiàn)嚴重不良后果，但有23%的患者術(shù)后癥狀和體征“反跳”，認為與椎間盤內(nèi)壓力暫時性升高關(guān)系密切，部分患者無需任何治療，癥狀嚴重者可對癥。三氧與膠原酶聯(lián)合應(yīng)用，王達建[13]報道的效果優(yōu)于單用，CT引導可提高穿刺準確性，在嚴格掌握適應(yīng)證的

8、情況下，椎間盤內(nèi)三氧注射是治療腰椎間盤突出癥較有效且安全的方法，總有效率達93.2%。椎間盤內(nèi)電熱療法此法的原理是通過熱量使膠原組織發(fā)生固縮，凝固纖維環(huán)上的病變部位及肉芽組織，滅活病變部位的痛覺感受器以阻止痛覺傳入[14]。椎間盤是一個相對無血管分布的組織，在治療過程中可以對其不間斷施加熱能，通過椎間盤外的腦脊液循環(huán)及錐體血循環(huán)帶走多余的熱量，以避免損傷外側(cè)的神經(jīng)根及韌帶等正常組織，使治療的選擇性較好，并發(fā)癥減少[15]。同時，膠原組織的固縮及纖維環(huán)的封閉可增強椎間盤的牢固性及腰椎的穩(wěn)定性，緩解