護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄

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1、護(hù)理部業(yè)務(wù)查房記錄科別日期主持人責(zé)任護(hù)士主查人員考核人員患者姓名床號(hào)查房病例參加人員業(yè)務(wù)查房?jī)?nèi)容：一、主持人（開(kāi)場(chǎng)白）：致詞：大家好，歡迎護(hù)理部主任，科護(hù)士長(zhǎng)、各科護(hù)士長(zhǎng)和各位老師參加消化內(nèi)科組織的業(yè)務(wù)查房。今天我們所查疾病是Barrett食管，由副主任護(hù)師**、護(hù)師**、護(hù)士**組成的小組查房，經(jīng)過(guò)一再的篩選，選擇了該病例，雖然時(shí)間倉(cāng)促，但是她們也做了詳細(xì)、認(rèn)真的準(zhǔn)備！該病例比較罕見(jiàn)，在內(nèi)科護(hù)理的課本上沒(méi)有現(xiàn)成的護(hù)理規(guī)章制度、護(hù)理常規(guī)和疾病護(hù)理的要點(diǎn)。因此，希望通過(guò)本次查房，共同提高該疾病的相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，共同探討常規(guī)護(hù)理的措施和方法。希

2、望大家積極參與，多多指導(dǎo)。下面由責(zé)任護(hù)士**匯報(bào)簡(jiǎn)要病史。二、查房步驟(1)—聽(tīng)：首先全體參加者來(lái)到消化內(nèi)科示教室，聽(tīng)取護(hù)士**匯報(bào)病史。簡(jiǎn)要病史：患者：****女性39歲急診擬“上消化道出血、Barret食管、潰瘍”收住?；颊呓?年來(lái)無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)反復(fù)黑便、嘔吐咖啡色樣物，伴頭暈乏力?；颊咴谖以鹤≡?次，查胃鏡示：食管下段狹窄，食管炎，食管裂孔疝？病理符合Barret食管，予制酸、止血等治療后好轉(zhuǎn)出院。近10天來(lái)，患者再次出現(xiàn)黑便，臉色蒼白，伴頭暈、乏力，來(lái)我院急診，查血常規(guī)示：Hb37g/L，予輸血、補(bǔ)液、止血等對(duì)癥支持治療后（2

3、005.5.18）查血常規(guī)示：Hb：68g/L，為求進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我科。入院時(shí)患者神志清，精神軟，面色蒼白，無(wú)惡心嘔吐,無(wú)訴燒心,反酸,胸骨后不適及吞咽困難。測(cè)體溫:37℃脈搏:92次/分.血壓:110/80mmHg.醫(yī)囑予內(nèi)科護(hù)理II級(jí)，冷流飲食，補(bǔ)液、制酸等對(duì)癥支持治療及完善各種化驗(yàn)輔助檢查。入院后，從［戈登11種健康功能型態(tài)］總結(jié)、分析病人的生理、心理、社會(huì)問(wèn)題：積極完善各項(xiàng)常規(guī)檢查：X線檢查：心、肺、膈未見(jiàn)明顯X線病征（05-5-20）B超：慢性肝?。?5-5-20）?心電圖：正常范圍的心電圖（05-5-20）胃鏡：食道下段狹窄伴

4、潰瘍barrett食管（05-5-23）病理活檢，報(bào)告示：急診血常規(guī)：WBC：6.0*109/LRBC：2.67*1012/L↓HB：68g/L↓PLT:226*109/L（05-5-18）?14C——VBT：陰性（05-5-18）輸血前四項(xiàng)：陰性（05-5-18、5-21）腫瘤系列：陰性（05-5-20）血生化檢查：基本正常，個(gè)別數(shù)據(jù)偏低，系該病人營(yíng)養(yǎng)不良所致（05-5-20）?出凝血時(shí)間：正常（05-5-20）血常規(guī)：WBC：5.4*109/LRBC：3.79*1012/LHB：103g/L↓PLT:208*109/L（05-5-20

5、）乙肝病毒DNA（FQPCR）﹤5.0E+2（05-5-21）尿常規(guī)：正常（05-5-21）入院時(shí)存在的護(hù)理問(wèn)題：患者入院時(shí)存在的護(hù)理問(wèn)題有:恐懼、活動(dòng)無(wú)耐力、有體液不足的危險(xiǎn)。針對(duì)這三點(diǎn)護(hù)理上予以心理護(hù)理、疾病宣教、飲食指導(dǎo)、并遵醫(yī)囑予輸血、補(bǔ)血、制酸、補(bǔ)液等藥物治療，5月20日，血常規(guī)報(bào)告示：Hb:103g/L現(xiàn)患者情緒穩(wěn)定，能配合各項(xiàng)診療及護(hù)理，無(wú)惡心嘔吐、無(wú)反酸、燒心感及胸骨后不適，生命體征穩(wěn)定?，F(xiàn)仍存在的護(hù)理問(wèn)題有：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量，預(yù)感性悲哀。潛在并發(fā)癥：上消化道出血、癌變。(2)二查：全體來(lái)到病房，由護(hù)師***攜帶用

6、物到患者床旁進(jìn)行體檢一：檢查的準(zhǔn)備工作1.用物準(zhǔn)備2.環(huán)境準(zhǔn)備2.病人準(zhǔn)備二：一般狀態(tài)檢查：1.生命體征的檢查：體溫：36.5。C脈搏：80次/分呼吸：19次/分血壓：110/60mmHg2.意識(shí)狀態(tài)：神志清3.面容表情：慢性面容4.營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和體位：營(yíng)養(yǎng)不良，自主體位5.皮膚粘膜：顏色蒼白，無(wú)水腫，無(wú)色素沉著6.破損與潰瘍：檢查方法：囑病人頭略后仰，口張大并發(fā)”啊”音在照明的配合下，用壓舌板在舌的前2/3與后1/3交界處迅速下壓。檢查內(nèi)容：檢查口粘膜有無(wú)潰瘍和真菌感染，注意咽部有無(wú)充血，水腫滲出物7.淋巴結(jié)檢查：方法：用指腹緊貼被查部位，

7、由淺入深進(jìn)行觸診，順序：從耳后開(kāi)始，順序檢查頜下，頸部，鎖骨上窩，腋下，腹股溝。8.氣管觸診：用右手的食指和無(wú)名指分別放在病人的兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)處，中指觸摸其氣管，如中指距食指與無(wú)名指的距離不等，則表示氣管有偏移。三：心肺聽(tīng)診肺聽(tīng)診：肺尖，肺門，肺底心臟聽(tīng)診：由心尖部起逆時(shí)針?lè)较蛞来温?tīng)診，即：二尖瓣區(qū)－肺動(dòng)脈瓣區(qū)－主動(dòng)脈瓣區(qū)－聽(tīng)診區(qū)－主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)－三尖瓣區(qū)四：?？茩z查：（一）視診：腹部平坦，可見(jiàn)妊娠紋，未見(jiàn)胃腸蠕動(dòng)波，未見(jiàn)其他異常。（二）觸診：腹部柔軟，無(wú)壓痛及反跳痛，腹部無(wú)腫塊，肝脾未觸及（三）叩診：肝濁音界正常，移動(dòng)性濁音陰性，叩擊

8、痛陰性（四）聽(tīng)診：腸鳴音4次/分姚海欣和患者溝通，詢問(wèn)患者近況?；颊咴V現(xiàn)在感覺(jué)姚海欣問(wèn)患者：本次是因?yàn)槟睦锊皇娣?lái)就診？患者回答：是因?yàn)楸阊?，伴頭暈，乏力不適姚海欣問(wèn)患者：以前有沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)類似