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1、H5N1人禽流感的臨床診治?l4?InfectDisInfo,2006,Vo1.19,No.1H5N人禽流感的臨床診治姜素椿王冶解放軍第三.二醫(yī)院北京100039中圖分類號:R511.7文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A文章編號:1007—8134(2006)01-0014—021現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)1959年首次分離到A群HN亞型禽流感病毒,1997年5月中國香港首次發(fā)生人禽流感流行,發(fā)病18例,死亡6例,說明A群HN.亞型病毒是強致病性,并證明其為致禽,獸及人共患的病毒『1].事隔7年,2004年再次在東北亞,東南亞禽流感疫點頻繁暴發(fā),
2、既有大批家禽,野禽(如青海湖野鳥)死亡[21,也有人感染禽流感,獸類(如泰國虎)死亡的報道.進(jìn)人2005年流行季節(jié)HN.亞型在土耳其禽流感多點暴發(fā),已發(fā)生人禽流感11例,死亡4例,并同時在歐洲波蘭,羅馬尼亞,伊朗,希臘以及非洲尼日利亞等國家出現(xiàn)禽流感疫點,引起全球重視.這是進(jìn)入21世紀(jì)以來,繼2002—2003年SARS之后又一次暴發(fā)新傳染病,其特點:①疫點多,禽類病死率高.導(dǎo)致大量雞鴨被消滅,人類一個主要食物鏈被破壞,以致全球飲食業(yè)貿(mào)易紊亂,經(jīng)濟(jì)損失巨大.②HN致病力強.人禽流感病死率達(dá)50%以上,造成人類心
3、理恐懼.③HN.病毒主要經(jīng)候鳥傳播.病毒在糞中可存活1周,而在水中可存活1個月,傳染性強.故其流行在時問,空間,環(huán)境上均很難控制.④HN病毒的結(jié)構(gòu)已搞清,但A群有善變的特點,一旦變異而導(dǎo)致人與人間傳染,勢將造成人類又一場傳染病大劫.雖然目前已作全球聯(lián)網(wǎng)監(jiān)測,且已發(fā)現(xiàn)一些毒株變異,尚無足夠人傳人的證據(jù),但提高警惕,做好預(yù)防是完全必要的.對于一種新的疾病,特別是傳染病,臨床難度大,未知數(shù)甚多.HN人禽流感對臨床的主要挑戰(zhàn)是:①病死率高,到目前為止我國已確診12例,死亡8例,其病情發(fā)展快,但經(jīng)驗尚少,臨床醫(yī)生須要隨時
4、應(yīng)對,設(shè)法救活患者.②既要救治患者又要防止醫(yī)務(wù)人員感染,更要盡早控制傳染病擴(kuò)散,故第一線要求作好早發(fā)現(xiàn),早報告,早診斷及早治療.③盡早作好早診斷.HN的首診醫(yī)生多是農(nóng)村或社區(qū)醫(yī)生或發(fā)熱門診,傳染科,兒科,內(nèi)科特別是呼吸科醫(yī)生,為爭取早診斷,應(yīng)防止轉(zhuǎn)診而延誤病情及傳染擴(kuò)散,所以有關(guān)上述人員應(yīng)熟悉人禽流感的診療方案,預(yù)防指南,接觸者判定標(biāo)準(zhǔn)和處理原則,消毒技術(shù)及流病調(diào)查方案等有關(guān)管理行政部門的規(guī)定與要求,并切實執(zhí)行.2臨床診斷2.1流行病學(xué)史2.1.1接觸史這是目前診斷HN人禽流感的起始點與重要依據(jù).從現(xiàn)有臨床確診
5、人HN.禽流感病例看,少數(shù)發(fā)生在非疫區(qū),未發(fā)現(xiàn)病源,是值得認(rèn)真調(diào)研的課題.目前未證實人與人之間直接傳播禽流感,但應(yīng)對每個新發(fā)病例均作可靠的第一手流行病調(diào)查資料與記錄.2.1.2易感者雖然H,N發(fā)現(xiàn)年代已久,各地引起人禽流感未超過200例,但社會人群多無抵抗力,被傳染時幾乎均可被感染.從現(xiàn)有流病資料看,男女無異,而各年齡群中以學(xué)齡兒童及青壯年婦女最多,確切情況需進(jìn)一步調(diào)查研究,積累資料確定.2.1.3地區(qū),季節(jié)目前以農(nóng)村,市鎮(zhèn)郊區(qū)好發(fā),可能主要與家禽散養(yǎng)有關(guān).無嚴(yán)格季節(jié)區(qū)分,但以冬春較多,可能與病毒特性及候鳥遷徙
6、相關(guān).2.2臨床表現(xiàn)2.2.1潛伏期多數(shù)2—4d,一般為1～7d.2.2.2癥狀首發(fā)高熱,多39℃以上伴頭痛全身痛,無卡他癥,少數(shù)咳嗽,約l/3患者有腹痛,腹瀉等消化道癥狀.約2—3d出現(xiàn)咳嗽,咳痰,肺部干濕噦音及影像學(xué)陰影,多迅速增濃擴(kuò)大,癥狀加重出現(xiàn)缺氧癥狀,多于1周左右發(fā)生成人呼吸窘迫綜合征(ARDS),出血及腎,心臟等多器官功能損傷(MODS),亦可繼發(fā)細(xì)菌性感染而多于2周左右死亡.治愈者多在3～4周康復(fù),目前未見后遺癥報道.2.2.3臨床化驗常規(guī)化驗主要為白細(xì)胞減少或正常,隨著病程進(jìn)展加重而淋巴細(xì)胞計
7、數(shù)明顯下降,是此類重癥一項重要的診斷及預(yù)后指標(biāo).2.2.4特異性診斷病毒:從患者呼吸道分泌物或組織標(biāo)本經(jīng)PCR或培養(yǎng)技術(shù)檢測病原.抗體:以早期及病后每周血清抗體測定,4倍升高可確診.3鑒別診斷3.1依臨床主要表現(xiàn),應(yīng)與常見熱性病鑒別①病毒性出血熱,如流行性出血熱及肺綜合征出血熱,應(yīng)結(jié)合流行病學(xué),早期白細(xì)胞升高,有出血點,斑,蛋白尿及IgM陽性等.②病毒性(如腺病毒,副流感病毒及腸病毒)上呼吸道感染或肺炎,除流行病學(xué)特征外,多有上呼吸道感染癥狀,且發(fā)病過程較輕緩,病程長,可依病毒學(xué)檢測鑒別.③衣原體,支原體肺炎,
8、起病發(fā)展較緩慢,血常規(guī)及特異性化驗檢查可鑒別.3.2與流行性感冒(流感),SARS相鑒別HN強致病禽流感,重癥人流感及SARS三者均主要引起急性重癥肺炎,臨床癥狀,潛伏期,病程,影像學(xué),白血球檢測及預(yù)后均多相似.其有關(guān)鑒別點可參考表1.表13種病毒肺炎的比較傳染病信息2006年第19卷第1期?l5?4臨床治療對突發(fā)重癥傳染病處理既要及時積極.叉要注意科學(xué)性,遵循循證醫(yī)療原則,以人為本,
