腎血管性高血壓臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

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1、[返回]一、腎血管性高血壓臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為腎動(dòng)脈狹窄伴腎血管性高血壓（ICD-10:I70.1伴I15.0）。行腎動(dòng)脈成形或支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3：（39.9003/00.5501）伴39.5002）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)2002年AHA《腎動(dòng)脈血運(yùn)重建臨床試驗(yàn)報(bào)告指南》、2005年《中國(guó)高血壓防治指南》、2005年ACC/AHA與2007年TASC的外周動(dòng)脈病診療指南。1.腎動(dòng)脈病變:影像檢查顯示腎動(dòng)脈主干和/或一級(jí)分支狹窄（≥50%），狹窄兩端收縮壓差

2、>20mmHg或平均壓差>10mmHg。2.高血壓：持續(xù)增高，多數(shù)達(dá)Ⅱ或Ⅲ級(jí)，<60歲的患者多SBP/DBP同時(shí)升高,但老年患者可僅有SBP升高；對(duì)ACE抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑的反應(yīng)敏感,降壓幅度大；腎動(dòng)脈狹窄解除后血壓明顯下降或治愈。3.病變側(cè)腎發(fā)生明顯血流量下降,GFR下降,甚至腎萎縮。4.病變側(cè)腎因缺血誘發(fā)腎素分泌明顯增加，可導(dǎo)致繼發(fā)性高醛固酮血癥。5.病因：主要是動(dòng)脈粥樣硬化，其次是大動(dòng)脈炎和肌纖維發(fā)育不良等。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)2002年AHA《腎動(dòng)脈血運(yùn)重建臨床試驗(yàn)報(bào)

3、告指南》、2005年《中國(guó)高血壓防治指南》、2005年ACC/AHA與2007年TASC的外周動(dòng)脈病診療指南。1.腎動(dòng)脈介入治療適應(yīng)證。臨床標(biāo)準(zhǔn)：（1）高血壓:高血壓Ⅱ-Ⅲ級(jí)、急進(jìn)型高血壓、頑固性高血壓、惡性高血壓、高血壓伴一側(cè)腎萎縮、不能耐受抗高血壓藥物；（2）挽救腎功能:腎功能不全/惡化無(wú)法用其他原因解釋?zhuān)皇褂媒祲核?，尤其是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑后腎功能惡化；（3）伴隨的心臟問(wèn)題:不穩(wěn)定心絞痛；反復(fù)發(fā)作的急性肺水腫與左室收縮功能不匹配。血管解剖標(biāo)準(zhǔn)：目前尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)狹

4、窄腎動(dòng)脈狹窄到何種程度必須進(jìn)行血運(yùn)重建，推薦腎動(dòng)脈狹窄最小域值的直徑狹窄為50%。對(duì)于腎動(dòng)脈直徑狹窄50％–70％的患者，要有明確的血流動(dòng)力學(xué)顯著狹窄的依據(jù)，一般以跨病變收縮壓差>20mmHg或平均壓差>10mmHg為準(zhǔn)。如能獲得進(jìn)一步證據(jù)表明狹窄與高血壓和腎功能損害有因果關(guān)系，則適應(yīng)證更明確。臨床上一般對(duì)大動(dòng)脈炎或纖維肌性發(fā)育不良導(dǎo)致的狹窄標(biāo)準(zhǔn)從寬（直徑狹窄≥50%）,而對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的狹窄標(biāo)準(zhǔn)從嚴(yán)（直徑狹窄≥70%）。介入標(biāo)準(zhǔn)：臨床標(biāo)準(zhǔn)和血管解剖標(biāo)準(zhǔn)均符合。2.腎動(dòng)脈介入治療禁忌證。（1

5、）由于伴隨的嚴(yán)重疾病，預(yù)期壽命有限的患者。（2）造影劑過(guò)敏或無(wú)法耐受抗血小板藥物。（3）嚴(yán)重的慢性缺血性腎病,接近需要長(zhǎng)期透析的病人,需要腎內(nèi)科專(zhuān)家會(huì)診,（如必要時(shí)有即刻透析條件者）方可考慮行介入手術(shù)。（4）病變腎動(dòng)脈的解剖不適合介入治療，如源自腹主動(dòng)脈瘤，彌漫鈣化性病變等。（5）臨床病情不穩(wěn)定,不能耐受介入手術(shù)。（6）如病因系大動(dòng)脈炎所致，炎癥活動(dòng)期一般不宜手術(shù)，要用免疫抑制劑治療使血沉/C反應(yīng)蛋白降至正常范圍2個(gè)月以上后方可考慮。（7）患腎嚴(yán)重萎縮,長(zhǎng)度<7cm,GFR<10ml/min。（

6、四）標(biāo)準(zhǔn)住院日≤5天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:I70.1伴I15.0腎血管性高血壓疾病編碼；行腎動(dòng)脈成形或支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3：39.9003/00.5501）伴39.5002）。2.除外腎動(dòng)脈介入治療禁忌證。3.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)+潛血；（2）凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血?dú)夥治?/p>

7、、血沉、C-反應(yīng)蛋白或高敏C-反應(yīng)蛋白；（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（4）心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖，選擇核磁共振、CTA或組織多普勒超聲檢查了解腎臟/腎動(dòng)脈解剖。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）臥、立位腎素-血管緊張素-醛固酮水平；（2）24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓；（3）腎同位素檢查了解分腎功能,必要時(shí)做開(kāi)搏通激發(fā)試驗(yàn)；（4）眼底檢查。（七）選擇用藥。1.抗高血壓藥物：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或緊張素Ⅱ受體拮抗劑一方面可特異性作用于腎素血管緊張素系統(tǒng)，控制腎血管性高血壓十分有

8、效，但另一方面由于阻斷了出球小動(dòng)脈的收縮，可能導(dǎo)致患腎腎小球?yàn)V過(guò)壓下降，腎功能損害，對(duì)于雙側(cè)或單功能腎腎動(dòng)脈狹窄患者，可能誘發(fā)急性腎功能不全。對(duì)于禁用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑的患者，鈣通道阻滯劑和b受體阻滯劑為較安全有效的降壓藥物,其他藥物如a受體阻滯劑、非特異性血管擴(kuò)張劑及中樞性降壓藥也可考慮適當(dāng)合用。2.抗血小板藥物：（1）無(wú)禁忌證的患者均應(yīng)當(dāng)長(zhǎng)期服用阿司匹林，如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者,可改用氯吡格雷替代。（2）行介入治療者，常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷術(shù)前至少2