淺議城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費用定額包干結(jié)算管理方式.doc

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1、淺議城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費用定額包干結(jié)算管理方式城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度特點有覆蓋面廣，參保人員多，籌資標準低，實行定點社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)療服務等。醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌與家庭賬戶相結(jié)合，基本使用“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則。為保障廣大城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，確保基金的平穩(wěn)運行，各統(tǒng)籌區(qū)必須結(jié)合本身實際情況，如經(jīng)辦機構(gòu)能力、定點醫(yī)院綜合管理水平、參保人員身體狀況等，制定切實可行的費用結(jié)算管理辦法。興國縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費用結(jié)算方式是門診家庭補償金按規(guī)定據(jù)實結(jié)算；統(tǒng)籌金按年度定額包干管理結(jié)算，年度總決算統(tǒng)籌金低于定額基數(shù)結(jié)余部分的7

2、0%歸定點醫(yī)院，超出定點基數(shù)的合理醫(yī)療費在風險基金中酌情處理，不合理的醫(yī)療費用由定點醫(yī)院全部負擔。現(xiàn)就興國縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費用定額包干管理結(jié)算方式提出幾點膚淺看法：據(jù)統(tǒng)計，興國縣城鎮(zhèn)居民有11.69萬人，其中城鎮(zhèn)職工約3萬人，未參加基本醫(yī)療保險居民約8.7萬人，目前已有1.5萬名城鎮(zhèn)居民參保，預計年底可達2.5萬人參保。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)編制工作人員9人，負責經(jīng)辦全縣基本醫(yī)療保險、工傷和生育保險業(yè)務。定點醫(yī)療機構(gòu)31家，其中二級定點醫(yī)院4家，一級以下定點醫(yī)院27家，定點零售藥店12家。全年征繳各項保險基金約1.7千萬元，三項保險參保人員合計約6.5

3、萬人。2006年基本醫(yī)療門診人次28324人，住院人次918人，定點零售藥店購藥人次51218人次。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險堅持自愿參加，以個人和家庭繳費為主，政府適當補助的原則，即成年人每人每年150元，未成年人每人每年50元，其中政府補助40%金額。綜上所述，興國縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)由于編制工作人員少，險種多，參保人員多，定點機構(gòu)多，業(yè)務工作量大，如實行費用報帳或其它結(jié)算管理方式，力量總有限的，實行年統(tǒng)籌金定額包干管理方式可緩解這矛盾。將年度、定額統(tǒng)籌金包干給定點醫(yī)院按政策管理使用，經(jīng)辦機構(gòu)行使監(jiān)督，審核費用權(quán)力，這種方式能

4、促使醫(yī)務人員嚴格掌握入院標準，有選擇安排檢查項目，正確制定治療方案，做到合理用藥，節(jié)約醫(yī)療成本。其次也能促使醫(yī)務人員學習掌握醫(yī)保政策，提高醫(yī)療服務水平，達到“以收定支，總額控制，收支平衡，略有結(jié)余之目的。這種年定額統(tǒng)籌金包干管理結(jié)算方式也存在不足。一是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認識上或多或少存在依賴定點醫(yī)院管理，從而放松了統(tǒng)籌金使用監(jiān)管力度。二是定點醫(yī)院存在認為定額籌金包干管理了，這筆資金是醫(yī)院的，費用只要不超支，怎么用都有是醫(yī)院的事，造成基金的流失。基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理方式在醫(yī)療保險工作中是一項舉足輕重的管理制度，只有選擇符合統(tǒng)籌區(qū)實際情況的結(jié)算方式，才能

5、保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的實施，推動基本醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展。關于試行單病種包干方式結(jié)算醫(yī)療費用的通知[頒布時期]?二○○二年五月二十七日[頒布單位]?長沙市醫(yī)療保險管理服務中心[實施日期]?二OO二年六月一日[發(fā)?文?號]?長醫(yī)險〔2002〕05號各定點醫(yī)療機構(gòu)：　　?為了積極探索醫(yī)?；鸬母顿M方式，切實降低參保病人住院醫(yī)療費用的個人負擔，引導參?；颊吆侠矸至?，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置，充分體現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)不同的分級功能，經(jīng)我中心研究決定，就單病種包干方式結(jié)算醫(yī)療費用，暫在部分定點醫(yī)療機構(gòu)試點。現(xiàn)將有關事項通知如下：　?1、包干結(jié)算原則：病種控制

6、，定額結(jié)算，結(jié)余留院，超支不補?！?2、試點醫(yī)療機構(gòu)和包干病種：　?①長沙市四醫(yī)院、國防科技大學醫(yī)院、曙光職工醫(yī)院、湖南省交通職工醫(yī)院?！?包干病種：闌尾炎(手術)、膽囊結(jié)石(手術)、腹股溝疝(手術)、甲狀腺良性瘤(手術)、甲狀腺機能亢進(手術)乳腺癌根治術、胃十二指腸潰瘍(手術)、直、結(jié)腸腫瘤根治術、前列腺增生肥大(手術)、子宮肌瘤(手術)、腰椎間盤突出癥(手術)、慢性扁桃體炎(手術)、急性腎盂腎炎、大葉性肺炎、結(jié)核性胸膜炎、病毒性心肌炎、急性腎小球腎炎、白內(nèi)障手術?！?②中南大學湘雅二醫(yī)院、湖南省腦科醫(yī)院、長沙市精神病醫(yī)院、寧鄉(xiāng)縣精神病醫(yī)院、長

7、沙縣精神病醫(yī)院、洞井精神病醫(yī)院、大托精神病醫(yī)院、省榮軍醫(yī)院、長沙市第二社會福利院。?　?4、參保病人因上述單病種(無合并癥，或有合并癥但不需同時治療的)在試點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，表1內(nèi)疾病按包干標準的15％，長住精神病患者按表2包干標準的5％交納個人支付金額，不再繳納起付線及政策自負部分。對于享受公務員醫(yī)療補助的參保人員，按有關規(guī)定予以補助。5、外院急診后轉(zhuǎn)包干試點醫(yī)院住院的單病種參保患者，所有醫(yī)療費用按原結(jié)算辦法結(jié)算?！?6、參保病人因單病種住院，應遵從醫(yī)療機構(gòu)安排的符合醫(yī)療原則的診療計劃及符合基本醫(yī)療標準的服務設施，否則所有住院醫(yī)療費用仍按原結(jié)算

8、辦法結(jié)算。7、按單病種包干方式結(jié)算的住院醫(yī)療費用，不進入本年度住院累積計算。8、試點醫(yī)療機構(gòu)應保證醫(yī)療質(zhì)量，不斷提高醫(yī)療服