淺議城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用定額包干結(jié)算管理方式.doc

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1、淺議城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用定額包干結(jié)算管理方式城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度特點(diǎn)有覆蓋面廣，參保人員多，籌資標(biāo)準(zhǔn)低，實(shí)行定點(diǎn)社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)療服務(wù)等。醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與家庭賬戶相結(jié)合，基本使用“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則。為保障廣大城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，確保基金的平穩(wěn)運(yùn)行，各統(tǒng)籌區(qū)必須結(jié)合本身實(shí)際情況，如經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力、定點(diǎn)醫(yī)院綜合管理水平、參保人員身體狀況等，制定切實(shí)可行的費(fèi)用結(jié)算管理辦法。興國(guó)縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算方式是門診家庭補(bǔ)償金按規(guī)定據(jù)實(shí)結(jié)算；統(tǒng)籌金按年度定額包干管理結(jié)算，年度總決算統(tǒng)籌金低于定額基數(shù)結(jié)余部分的7

2、0%歸定點(diǎn)醫(yī)院，超出定點(diǎn)基數(shù)的合理醫(yī)療費(fèi)在風(fēng)險(xiǎn)基金中酌情處理，不合理的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)院全部負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)就興國(guó)縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用定額包干管理結(jié)算方式提出幾點(diǎn)膚淺看法：據(jù)統(tǒng)計(jì)，興國(guó)縣城鎮(zhèn)居民有11.69萬人，其中城鎮(zhèn)職工約3萬人，未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)居民約8.7萬人，目前已有1.5萬名城鎮(zhèn)居民參保，預(yù)計(jì)年底可達(dá)2.5萬人參保。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制工作人員9人，負(fù)責(zé)經(jīng)辦全縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷和生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)31家，其中二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院4家，一級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)院27家，定點(diǎn)零售藥店12家。全年征繳各項(xiàng)保險(xiǎn)基金約1.7千萬元，三項(xiàng)保險(xiǎn)參保人員合計(jì)約6.5

3、萬人。2006年基本醫(yī)療門診人次28324人，住院人次918人，定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥人次51218人次。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持自愿參加，以個(gè)人和家庭繳費(fèi)為主，政府適當(dāng)補(bǔ)助的原則，即成年人每人每年150元，未成年人每人每年50元，其中政府補(bǔ)助40%金額。綜上所述，興國(guó)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)由于編制工作人員少，險(xiǎn)種多，參保人員多，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)多，業(yè)務(wù)工作量大，如實(shí)行費(fèi)用報(bào)帳或其它結(jié)算管理方式，力量總有限的，實(shí)行年統(tǒng)籌金定額包干管理方式可緩解這矛盾。將年度、定額統(tǒng)籌金包干給定點(diǎn)醫(yī)院按政策管理使用，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行使監(jiān)督，審核費(fèi)用權(quán)力，這種方式能

4、促使醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格掌握入院標(biāo)準(zhǔn)，有選擇安排檢查項(xiàng)目，正確制定治療方案，做到合理用藥，節(jié)約醫(yī)療成本。其次也能促使醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)掌握醫(yī)保政策，提高醫(yī)療服務(wù)水平，達(dá)到“以收定支，總額控制，收支平衡，略有結(jié)余之目的。這種年定額統(tǒng)籌金包干管理結(jié)算方式也存在不足。一是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)識(shí)上或多或少存在依賴定點(diǎn)醫(yī)院管理，從而放松了統(tǒng)籌金使用監(jiān)管力度。二是定點(diǎn)醫(yī)院存在認(rèn)為定額籌金包干管理了，這筆資金是醫(yī)院的，費(fèi)用只要不超支，怎么用都有是醫(yī)院的事，造成基金的流失?；踞t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理方式在醫(yī)療保險(xiǎn)工作中是一項(xiàng)舉足輕重的管理制度，只有選擇符合統(tǒng)籌區(qū)實(shí)際情況的結(jié)算方式，才能

5、保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展。關(guān)于試行單病種包干方式結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的通知[頒布時(shí)期]?二○○二年五月二十七日[頒布單位]?長(zhǎng)沙市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心[實(shí)施日期]?二OO二年六月一日[發(fā)?文?號(hào)]?長(zhǎng)醫(yī)險(xiǎn)〔2002〕05號(hào)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：　　?為了積極探索醫(yī)?；鸬母顿M(fèi)方式，切實(shí)降低參保病人住院醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)，引導(dǎo)參?；颊吆侠矸至?，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置，充分體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同的分級(jí)功能，經(jīng)我中心研究決定，就單病種包干方式結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，暫在部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)試點(diǎn)?，F(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：　?1、包干結(jié)算原則：病種控制

6、，定額結(jié)算，結(jié)余留院，超支不補(bǔ)?！?2、試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和包干病種：　?①長(zhǎng)沙市四醫(yī)院、國(guó)防科技大學(xué)醫(yī)院、曙光職工醫(yī)院、湖南省交通職工醫(yī)院?！?包干病種：闌尾炎(手術(shù))、膽囊結(jié)石(手術(shù))、腹股溝疝(手術(shù))、甲狀腺良性瘤(手術(shù))、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)(手術(shù))乳腺癌根治術(shù)、胃十二指腸潰瘍(手術(shù))、直、結(jié)腸腫瘤根治術(shù)、前列腺增生肥大(手術(shù))、子宮肌瘤(手術(shù))、腰椎間盤突出癥(手術(shù))、慢性扁桃體炎(手術(shù))、急性腎盂腎炎、大葉性肺炎、結(jié)核性胸膜炎、病毒性心肌炎、急性腎小球腎炎、白內(nèi)障手術(shù)?！?②中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院、湖南省腦科醫(yī)院、長(zhǎng)沙市精神病醫(yī)院、寧鄉(xiāng)縣精神病醫(yī)院、長(zhǎng)

7、沙縣精神病醫(yī)院、洞井精神病醫(yī)院、大托精神病醫(yī)院、省榮軍醫(yī)院、長(zhǎng)沙市第二社會(huì)福利院。?　?4、參保病人因上述單病種(無合并癥，或有合并癥但不需同時(shí)治療的)在試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，表1內(nèi)疾病按包干標(biāo)準(zhǔn)的15％，長(zhǎng)住精神病患者按表2包干標(biāo)準(zhǔn)的5％交納個(gè)人支付金額，不再繳納起付線及政策自負(fù)部分。對(duì)于享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的參保人員，按有關(guān)規(guī)定予以補(bǔ)助。5、外院急診后轉(zhuǎn)包干試點(diǎn)醫(yī)院住院的單病種參?；颊撸嗅t(yī)療費(fèi)用按原結(jié)算辦法結(jié)算?！?6、參保病人因單病種住院，應(yīng)遵從醫(yī)療機(jī)構(gòu)安排的符合醫(yī)療原則的診療計(jì)劃及符合基本醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)設(shè)施，否則所有住院醫(yī)療費(fèi)用仍按原結(jié)算

8、辦法結(jié)算。7、按單病種包干方式結(jié)算的住院醫(yī)療費(fèi)用，不進(jìn)入本年度住院累積計(jì)算。8、試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)保證醫(yī)療質(zhì)量，不斷提高醫(yī)療服