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1、___________________________________________________________________________________________東莞市基本醫(yī)療保險定額結(jié)算辦法淺析6_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________東莞市基本醫(yī)療保險定
2、額結(jié)算辦法淺析6_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________東莞市基本醫(yī)療保險定額結(jié)算辦法淺析6_____________________________________________________________________________________________
3、________________________________________________________________________________________東莞市基本醫(yī)療保險定額結(jié)算辦法淺析6_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________摘 要 經(jīng)過３年多的實踐和
4、摸索，廣東省東莞市已經(jīng)建立起了以綜合、住院基本醫(yī)療保險和部分病種特定門診醫(yī)療保險為架構(gòu)的較完善的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。該市醫(yī)療保險的繳費方式、結(jié)算方式、費用控制等卓有成效，值得借鑒。特別是結(jié)算方式上，頗有東莞特色。該市實行按人頭的定額結(jié)算預(yù)付制辦法為主體，按服務(wù)項目結(jié)算為輔助的混合結(jié)算體系運行３年多來，在費用結(jié)算和控制上作用突出。在調(diào)查研究的基礎(chǔ)上概述了東莞市基本醫(yī)療保險定額結(jié)算方式，淺析其成效、經(jīng)驗和存在的問題，并提出了一些改革完善措施和不成熟的建議。關(guān)鍵詞 基本醫(yī)療保險 定額結(jié)算 辦法 醫(yī)療保險服務(wù)的費用結(jié)算方式，是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革過程中的瓶頸問題。實踐證明，結(jié)算辦法的制
5、定和實施，對醫(yī)療保險制度改革的成敗至關(guān)重要。廣東省東莞市是我國較早實施社會醫(yī)療保險體制改革的城市之一，該市在社會醫(yī)療保險結(jié)算方式上做了許多卓有成效的探索和嘗試?！ 。薄』踞t(yī)療保險概況 根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》和廣東省有關(guān)文件精神，結(jié)合東莞市實際，于１９９９年２月啟動了職工基本醫(yī)療保險制度改革，２０００年３月１日正式實施。社會保險機構(gòu)同全市７０多家醫(yī)院簽訂了協(xié)議，公布了近４０家定點零售藥店。保證東莞市每個鎮(zhèn)(區(qū))至少有１所定點醫(yī)院，１家定點藥店。除了市內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)，東莞市還跟鄰近城市如廣州、深圳等市的部分醫(yī)院簽訂協(xié)議，保證不同情況的患者能夠充分享受醫(yī)療保險待遇；另
6、一方面，東莞市醫(yī)療保險部門也大力做好社會保險業(yè)務(wù)計算機管理系統(tǒng)全市聯(lián)網(wǎng)工作，保證市社保局與各鎮(zhèn)(區(qū))社保所、社保部門與各定點醫(yī)療機構(gòu)間計算機管理系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)。東莞市職工基本醫(yī)療保險分為以下幾個部分：；一是綜合基本醫(yī)療保險。東莞市國家機關(guān)、事業(yè)單位、國有企業(yè)、市屬集體企業(yè)、社會團體、民辦非企業(yè)單位、市屬外商投資企業(yè)的職工、退休人員及下崗人員必須參加?xùn)|莞市綜合基本醫(yī)療保險。二是根據(jù)東莞市外資企業(yè)多，流動人口多的實際情況，東莞市社保部門設(shè)計了住院基本醫(yī)療保險。三是部分病種特定門診醫(yī)療保險。特定病種包括了類風濕性關(guān)節(jié)炎、肝硬化、冠心病、糖尿病、惡性腫瘤等２１種慢性疾病?；继囟膊〉膮⒈ο笤诙c醫(yī)院特定
7、門診的治療費用給予按比例報銷，并按病種制定了不同疾病的報銷限額?！ 。病』踞t(yī)療保險定額結(jié)算方式的確定 ?。玻薄≈贫|莞市定額結(jié)算方式的背景 ?。玻保薄⒈Ｈ藬?shù)增長速度快、幅度大。東莞市基本醫(yī)療保險于２０００年３月正式啟動，僅１個月，參保人數(shù)迅速增長到３６.０５萬人，截至２００３年３月，已激增至９５．００萬人，這給社保部門帶來巨大的工作壓力，造成管理成本的上漲。因此，設(shè)計一種易操作、高效率的
