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1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(CoronaryAtheroscleroticHeartDisease,CHD)心肌梗死(myocardialinfarction,AMI)攀枝花學院2012級護理學本科李林題要概述病因與發(fā)病機制病理及分類臨床表現(xiàn)實驗室及其他檢查診斷要點治療要點護理評估護理診斷/問題護理措施及依據(jù)、護理評價健康指導心肌梗死定義：心肌長時間缺血導致的心肌細胞壞死。在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應心肌嚴重而持久的急性缺血導致心肌壞死。概述：冠心病的嚴重類型發(fā)病率明顯上升死亡率極高，早在2011年，我國冠心病死亡人數(shù)已列世界第二位。病因及發(fā)病機制
2、基本病因：冠狀動脈粥樣硬化一旦血供急劇減少或中斷，心肌嚴重且持久的急性缺血達到20~30分鐘，即可發(fā)生急性心肌缺血(AMI)。促使斑塊破潰及血栓形成的誘因6am~12am交感神經(jīng)活性增加時——心肌收縮力↑，心率↑，血壓↑，冠脈張力↑飽餐——血脂↑，血黏度↑休克、脫水、出血、外科手術及嚴重心律失常時——心排血量驟減，冠脈灌流量銳減。重體力活動，情緒過分激動，血壓劇升或用力排便時——左心室負荷加重，心肌需氧量增加。病理及分類冠狀動脈病變一、左冠狀動脈：前降支→前間隔、前壁、下側壁及前乳頭肌梗死回旋支→高側壁、膈面和左房梗死主干→廣泛前壁心肌梗死二、右冠狀動脈：下壁（膈面）、后壁梗死、
3、右室梗死分類有Q波性心肌梗死（透壁性心肌梗死）：梗死累及室壁全層，可波及心包膜；無Q波性心肌梗死（NQMI）:小灶性心肌梗死、心內(nèi)膜下心肌梗死（<室壁1/2）。癥狀1、疼痛（最早最突出的癥狀）典型：持續(xù)時間長（數(shù)h~數(shù)d），含服硝酸甘油無效不典型：疼痛放射至上腹部、下頜、頸部、背部、牙齒，易誤診無痛型：一開始即為休克或急性心衰2、全身癥狀（于疼痛后24~28h出現(xiàn)）發(fā)熱、心動過速、白細胞增高和血沉增快3、胃腸道癥狀失常：惡心、嘔吐、上腹脹痛和腸脹氣4、心律失常（起病1~2天，24h內(nèi)多見）各種心律失常；以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮（室性早搏）5、心力衰竭①急性左心衰竭呼
4、吸困難發(fā)紺和咳嗽②急性右心衰竭6、低血壓和休克低血壓：疼痛時血壓偏低，無微循環(huán)障礙休克：①收縮壓<80mmHg②脈細而快，面色蒼白，皮膚濕冷大汗淋漓③煩躁不安，神志遲鈍，甚至暈厥④少尿（,20ml/h）體征：通常沒有特異體征，心律不齊，心尖部第一心音減弱，聞及“奔馬律”，血壓下降。實驗室和其他檢查一、心電圖1、特征性改變：ST段抬高性MI:①ST段抬高呈弓背向上型②寬而深的Q波(病理性Q波)③T波倒置非ST段抬高性MI：①無病理性Q波，ST段壓低，T波倒置②無病理性Q波，也無ST段變化，僅有T波倒置2、動態(tài)演變：數(shù)h內(nèi)：T波高尖且不對稱數(shù)h后：ST段抬高呈弓背向上與直立的T波相連
5、數(shù)h~2d內(nèi)：病理性Q波數(shù)d~2w內(nèi)：ST段回到基線水平，T波漸平坦或倒置數(shù)w~數(shù)月內(nèi)：T波呈V形倒置，兩支對稱3、定位診斷：根據(jù)特征性改變的導聯(lián)，尤其是病理性Q波心肌梗死定位其他檢查超聲心電圖放射性核素檢查實驗室檢查⑴血液檢查：起病后24~48h后，白細胞增高，中性粒細胞增多，紅細胞沉降增快，C反應蛋白增高。⑵血清心肌壞死標志物：①心肌肌鈣蛋白—心肌壞死最敏感和特異的首選指標。②肌酸激酶同工酶—對判斷心肌壞死的臨床特異性較高。③肌紅蛋白：有助于早期診斷，但特異性較差。實驗室檢查治療要點診斷要點：①缺血性胸痛的表現(xiàn)②心電圖的動態(tài)演變③血清心肌壞死標志物濃度的動態(tài)演變治療要點：一般
6、治療：給氧，監(jiān)測，阿司匹林解除疼痛：哌替啶，罌粟堿，硝酸甘油。注意監(jiān)測呼吸，心率和血壓。再灌注心?。航?jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），溶栓治療，緊急主動脈—冠狀動脈旁路移植術。消除心率失常：及時發(fā)現(xiàn)，及時用藥或除顫控制休克，治療心力衰竭和抗凝。護理評估病史：①發(fā)病特點與目前病情：評估發(fā)病有無誘因，胸痛特征，有無伴隨癥狀，有無心律失常，休克等表現(xiàn)。②患病及治療經(jīng)過：有無心絞痛病史，患病時間及病后診治過程，是否尊醫(yī)囑治療等③危險因素的評估：包括病人年齡、性別、職業(yè)；有無家族史，有無高血壓或高血脂等④心理—社會狀況：患病后病人活動耐力和自理能力下降，及入院后住CCU，易產(chǎn)生焦慮。家里生活
7、情況的評估，有無醫(yī)保等。身體評估：一般狀態(tài)，生命體征，心臟聽診。實驗室檢查：心電圖和血液檢查護理診斷？護理措施？常用護理診斷/問題疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關活動無耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關有出血的危險與使用抗凝劑、各類置管有關有便秘的危險與進食少、活動少、不習慣床上排便有關焦慮與劇烈疼痛及擔心疾病預后及治療費用及無家屬陪伴有關睡眠形態(tài)紊亂與長期臥床、缺乏鍛煉有關潛在并發(fā)癥：猝死、心力衰竭、心律失常知識缺乏：缺乏心肌梗死的誘發(fā)因素和預防其發(fā)作的知識。護理預期目標病人主訴疼痛程度減
