acs的診治指南ppt課件

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1、Nostam的診治及胺碘酮的使用方法兵團(tuán)第一師醫(yī)院CCU西爾麥麥提為何有些患者PCI術(shù)后仍有反復(fù)心絞痛發(fā)作？仍有其他血管存在嚴(yán)重狹窄問題，有缺血心肌存在？仍有導(dǎo)致心肌耗氧量增加的因素，比如血壓高,心率快因心肌缺血導(dǎo)致舒張功能不全，進(jìn)一步增加心肌耗氧量糖尿病微血管病變血管痙攣Nostami的診斷及治療指南（2016年）一般治療抗心肌缺血藥物治療抗血小板治療抗凝治療需要長期OAC治療患者抗血小板治療的建議他汀類藥物治療血運(yùn)重建治療抗心肌缺血藥物治療1.硝酸酯類藥物：如患者有反復(fù)心絞痛發(fā)作，難以控制的高血壓及心力衰竭，硝酸

2、酯類藥物（I,C）在密切監(jiān)測(cè)血壓的同時(shí)，采用滴定法，逐漸增加藥物劑量至癥狀緩解，或者直至高血壓患者血壓降至正常水平癥狀控制后則沒必要繼續(xù)使用常用硝酸酯類藥物抗心肌缺血藥物治療B受體阻滯劑：如無禁忌癥，推薦早期使用24H之內(nèi)（I，B）建議繼續(xù)長期使用；達(dá)到靜息目標(biāo)心率55-60次/min，除非患者心功能KILIP分級(jí)III級(jí)或以上（I,B）因心肌缺血而誘發(fā)或加重的急性心衰：其主要表現(xiàn)胸悶、胸痛癥狀。心電圖有動(dòng)態(tài)缺血性ST-T改變，如果患者血壓偏高、心率快，可積極控制心衰的基礎(chǔ)上可應(yīng)用B受體阻滯劑，有利于減低心肌耗氧量，

3、改善心肌缺血及心功能常用硝酸酯類藥物鈣通道阻滯劑(CCB)：存在B受體阻滯劑禁忌的nostami-ACS患者，非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑應(yīng)作為初始治療，除非有禁忌癥應(yīng)用B受體阻滯劑及硝酸酯類藥物后仍然存在心絞痛癥狀及難以控制的高血壓，可加用長效二氫吡啶類(I,C)血管痙攣性心絞痛患者，可考慮使用CCB及硝酸酯類藥物，避免使用B受體阻滯劑（Iia，B）在無B受體阻滯劑治療時(shí)，短效硝苯地平不能用于nostami-ACS患者（III，B）目前沒有氨氯地平及非洛地平用于nostami-ACS患者抗心肌缺血藥物尼可地爾：兼有AT

4、P依賴的鉀通道開放作用及硝酸酯樣作用，推薦用于硝酸酯類不能耐受的nostami-acs患者（I,C）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑：LVEF小于40%的患者，以及高血壓，糖尿病或穩(wěn)定的慢性腎臟病患者，如無禁忌癥應(yīng)開始及長期使用ACEI（I,A）對(duì)ACEI不能耐受的LVEF小于40%的患者推薦使用ARB（I,A）接受治療劑量的ACEI和B受體阻滯劑且合并LVEF小于40%，糖尿病或心力衰竭的患者無明顯腎功能不全（男性血肌酐大于212.5umol/l，女性血肌酐大于17）0umol/l）或高血鉀患者推薦使用醛固酮系統(tǒng)

5、抑制劑（I,A）ACEI不具有直接抗心肌缺血作用，但通過阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)發(fā)揮心血管保護(hù)作用，由于導(dǎo)致低血壓或腎功能不全，急性心肌梗死前24小時(shí)內(nèi)應(yīng)謹(jǐn)慎使用ACEI，必要時(shí)可食用卡托普利或依那普利等短效ACEI抗凝治療急性期的抗凝治療；抑制凝血酶的生成與活化，減少血栓相關(guān)的事件發(fā)生，抗凝聯(lián)合抗血小板比任何單一治療更有效擬行PCI及未接受任何抗凝治療的患者使用普通肝素70-100U/KG(如果聯(lián)合應(yīng)用GPI則給與50-70U/KG劑量)（I,b）術(shù)前用依諾肝素的患者，PCI時(shí)應(yīng)考慮依諾肝素為抗凝藥（IIA，B），

6、不建議普通肝素及低分子肝素交叉使用（III,B）無論采用何種治療策略磺達(dá)肝癸鈉（2.5mg一天皮下注射的安全性最好）（I,B）正在接受磺達(dá)肝癸鈉治療的患者行PCI時(shí)，建議術(shù)中一次性靜脈推注普通肝素85u/kg或聯(lián)合應(yīng)用GPI時(shí)推注普通肝素60u/kg（I,B）PCI時(shí)比伐盧定（靜脈推注0.75mg/kg），然后以肝素聯(lián)合GPI的替代治療（I,A）他汀類及抗血小板類藥物治療如無禁忌癥，應(yīng)盡早啟動(dòng)強(qiáng)化他汀及抗血小板治療，并長期維持（I,A）；病歷介紹（2）患者女性，76歲突發(fā)胸痛6個(gè)小時(shí)，心電圖,II,III,AVF，V

7、7-9，V3R-V5R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高急診PCI，RCA植入一枚支架術(shù)后突發(fā)意識(shí)喪失，心電圖提示：多形室速，室顫除顫效果不好靜脈應(yīng)用胺碘酮后轉(zhuǎn)復(fù)PCI術(shù)后為何出現(xiàn)室速、室顫？心肌細(xì)胞電不穩(wěn)定電解質(zhì)紊亂-尤其是低鉀血癥或者酸堿平衡失調(diào)交感神經(jīng)過度興奮不伴QT延長的多形性室速病因治療缺血者可使用B受體阻滯劑或利多卡因其他情況可用胺碘酮或利多卡因等注意觀察病情變化，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)及時(shí)電轉(zhuǎn)復(fù)如何使用胺碘酮？？？？胺碘酮在室性心律失常的應(yīng)用方法胺碘酮在持續(xù)性室速中的應(yīng)用維持期間的劑量調(diào)整維持量最高1.5-2mg/min首日最

8、高可能超過2000mg反復(fù)給與負(fù)荷量，反復(fù)調(diào)整維持量，是十分正常的現(xiàn)象靜脈胺碘酮最好不要超過3-4天，病情需要者可以延長胺碘酮的應(yīng)用用藥注意：不同病人用藥量及反應(yīng)均不同，要因人而異嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)下應(yīng)用劑量要準(zhǔn)確，最好用輸液泵注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥每日常規(guī)做心電圖，檢測(cè)各項(xiàng)參數(shù)，尤其是QT間期定期檢測(cè)電解質(zhì)每日記錄胺碘酮的靜脈用量，口服用