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《冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病課件_6》由會(huì)員上傳分享,免費(fèi)在線閱讀,更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。
1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科劉興斌方元冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概述冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或閉塞,導(dǎo)致心肌缺血、缺氧、壞死。與冠脈功能性疾病一起統(tǒng)稱(chēng)缺血性心臟病。主要表現(xiàn)為心絞痛、心肌梗塞。發(fā)病率高,危害極大。分型隱匿型無(wú)癥狀,診斷應(yīng)特別慎重心絞痛型包括慢性穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心肌梗塞型分為Q波型和無(wú)Q型;ST段抬高型和ST段不抬高型心力衰竭和心律失常型診斷應(yīng)慎重猝死型原發(fā)性心臟驟停急性冠脈綜合征(ACS)包括不穩(wěn)定性心絞痛(UA)、無(wú)Q心梗(NQMI)及Q波性心梗(QMI)。共同的機(jī)理為粥樣硬化斑塊破裂,凝血過(guò)程激活,
2、血小板粘附、激活、聚集,形成血栓。血栓可自溶,可反復(fù)形成。急性冠脈綜合征(ACS)臨床表現(xiàn)的差別主要取決于血管完全閉塞持續(xù)的時(shí)間,UA持續(xù)10~20分鐘,NQMI長(zhǎng)達(dá)1小時(shí),QMI超過(guò)1小時(shí)。心絞痛定義:是冠狀動(dòng)脈供血不足,心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧所引起的臨床綜合征。發(fā)病機(jī)理心肌供血減少:固定狹窄、痙攣、血栓形成。心肌耗氧增加:常用指標(biāo):心率×收縮壓病理解剖和病理生理至少一支冠脈主支狹窄75%以上(截面積)心絞痛發(fā)作前心臟、肺順應(yīng)性降低心絞痛發(fā)作時(shí)左室收縮、舒張功能降低心肌電生理異常,心律失常臨床表現(xiàn)癥狀:發(fā)作性胸痛,其特征:(一)部
3、位:胸骨后或心前區(qū),范圍大,放射至頸、肩、左臂尺側(cè)等。(二)性質(zhì):壓迫感、緊縮感、燒灼感、悶痛等。(三)誘因:體力活動(dòng)、激動(dòng)、飽食、寒冷、吸煙等。(四)持續(xù)時(shí)間及緩解方式:持續(xù)數(shù)分鐘,休息或含化硝酸甘油可迅速緩解。體征常無(wú)特殊,可有S4,雜音,BP增高。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查(1)X線:無(wú)異?;蛐呐K長(zhǎng)大、肺淤血心電圖:(一)靜息心電圖:常正常,可有ST-T改變及心律失常(二)發(fā)作時(shí)心電圖ST段及T波缺血性改變實(shí)驗(yàn)室和其他檢查(2)(三)心電圖負(fù)荷試驗(yàn)原理:增加心肌耗氧量誘發(fā)心肌缺血方法:活動(dòng)平板、踏車(chē)、二級(jí)梯、心房調(diào)搏等適應(yīng)癥禁忌癥判斷標(biāo)準(zhǔn):
4、出現(xiàn)典型心絞痛或/及典型心肌缺血心電圖改變實(shí)驗(yàn)室和其他檢查(3)(四)心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)(Holter)診斷價(jià)值有限。放射性核素:心肌顯像、負(fù)荷試驗(yàn)、心功能測(cè)定。假陽(yáng)性率較高。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查(4)冠狀動(dòng)脈造影:為冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,管腔直徑狹窄70~75%以上。左室造影了解舒縮功能。適應(yīng)癥:(1)明確診斷2)判定病情以指導(dǎo)治療(介入、手術(shù))其他:血管內(nèi)超聲,血管內(nèi)窺鏡診斷和鑒別診斷癥狀、易患因素、心肌缺血證據(jù)必要時(shí)冠脈造影。排除其他原因的心絞痛如主動(dòng)脈瓣疾病、心肌病等。心絞痛的分型診斷(1)(一)勞累性心絞痛1、穩(wěn)定型:1~3月內(nèi)穩(wěn)定
5、2、初發(fā)型:1月內(nèi)3、惡化型:3月內(nèi)進(jìn)行性加重心絞痛的分型診斷(2)(二)自發(fā)性心絞痛1、臥位型2、變異型:發(fā)作時(shí)ST段抬高3、急性冠狀動(dòng)脈功能不全4、梗塞后心絞痛(三)混合性不穩(wěn)定型心絞痛包括:(1)休息時(shí)心絞痛>20分鐘(2)2月內(nèi)心絞痛惡化(3)2月內(nèi)新出現(xiàn)的嚴(yán)重的勞力性心絞痛(4)梗塞后心絞痛(2~4周內(nèi))(5)Prinzmetalangina(變異型心絞痛)心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí)I級(jí):一般活動(dòng)不受限,很劇烈活動(dòng)時(shí)心絞痛II級(jí):一般體力活動(dòng)輕度受限III級(jí):活動(dòng)明顯受限,步行1~2個(gè)街區(qū),一層樓即發(fā)生心絞痛IV級(jí):一切體力活動(dòng)甚至休
6、息時(shí)均可有心絞痛心絞痛的鑒別診斷(一)心臟神經(jīng)官能癥(二)急性心肌梗塞(三)其他疾病的心絞痛(四)肋間神經(jīng)痛(五)其他:消化道疾病、頸椎病、膈疝、帶狀皰疹、肺及胸膜疾病、胸壁疾病等治療原則抗心肌缺血:(1)增加血供(2)減少耗氧預(yù)防并發(fā)癥:糾正各種冠心病危險(xiǎn)因素阿司匹林等抗血小板聚集肝素等抗凝劑β-受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑抗心肌缺血治療(1)一、發(fā)作時(shí)休息、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、吸氧、速效硝酸鹽(舌下含化或靜滴硝酸甘油)二、緩解期(一)硝酸鹽制劑:常規(guī)使用,常用藥物包括消心痛、異樂(lè)定??剐募∪毖委煟?)(二)β-受體阻滯劑顯著降低心肌耗
7、氧量常用藥:普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾。注意事項(xiàng):小劑量開(kāi)始,不能突然停藥禁忌癥:心衰、哮喘、緩慢性心律失??剐募∪毖委煟?)(三)鈣通道阻滯劑擴(kuò)張冠脈,增加血供,非二氫吡啶類(lèi)降低耗氧量常用藥:維拉帕米、地爾硫卓、波依定注意事項(xiàng):避免使用短效二氫吡啶類(lèi)(硝苯地平)(四)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑已趨于淘汰。雙嘧達(dá)莫、胺碘酮、嗎多明抗心肌缺血治療(4)(五)去除或控制誘因如感染、發(fā)熱、貧血、焦慮。(六)中醫(yī)中藥:活血化淤法、芳香溫通法(七)外科手術(shù)治療冠狀動(dòng)脈搭手術(shù)(CoronaryArteryBypassGraft,CABG)(八)P
8、TCA及其他介入治療(九)其他:低右、高壓氧、體外反搏預(yù)防并發(fā)癥的措施糾正各種危險(xiǎn)因素防治血栓的治療常規(guī)應(yīng)用阿司匹林其它抗血小板制劑抗凝治療:肝素、低分子肝素、華法令血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑β-受體阻滯劑HM