論合理期待原則與格式保險(xiǎn)合同解釋

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1、論合理期待原則與格式保險(xiǎn)合同解釋案號一審：（XX）澠民一初字第838號【案情】XX年6月7日，李紅民經(jīng)中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司澠池支公司業(yè)務(wù)員介紹投保了康寧定期保險(xiǎn)一份，雙方簽訂了保險(xiǎn)合同。該保險(xiǎn)合同約定，被保險(xiǎn)人在本合同生效之日起180日后初次發(fā)生、并經(jīng)本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診患重大疾?。o論一種或多種）時(shí)，保險(xiǎn)公司按基本保額給付重大疾病保險(xiǎn)金，本合同的重大疾病保險(xiǎn)金給付責(zé)任即行終止。重大疾病為心臟病等10種疾病。該保險(xiǎn)合同所附《康寧定期保險(xiǎn)條款（99版）》第23條釋義第項(xiàng)為心臟?。ㄐ募」Ｈ┘s定，心臟?。ㄐ募?/p>

2、梗塞）是指因冠狀動(dòng)脈阻塞而導(dǎo)致部分心肌壞死，其診斷必須同時(shí)具備下列三個(gè)條件：一是新近顯示心肌梗塞變異心電二是血液內(nèi)心臟酶素含量異常增加；三是典型的胸痛病狀（但心絞痛不在本合同的保障范圍之內(nèi)）。合同約定的保險(xiǎn)金額為40000元，保險(xiǎn)期滿日為2038年6月7日，年保險(xiǎn)費(fèi)為1280元。但業(yè)務(wù)員就該保險(xiǎn)合同條款未向李紅民作詳盡說明。合同簽訂后，李紅民每年按照合同約定交納了保險(xiǎn)費(fèi)。XX年元月7日，被保險(xiǎn)人因心悸入院治療，被診斷為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速心臟病。出院后向保險(xiǎn)公司申請重大疾病保險(xiǎn)金理賠，保險(xiǎn)公司以被保險(xiǎn)人所患疾病不屬于保

3、險(xiǎn)責(zé)任范疇為由做出拒絕給付保險(xiǎn)金的決定，被保險(xiǎn)人將保險(xiǎn)公司訴至法院。原告訴稱，其與被告簽訂了重大疾病保險(xiǎn)合同，并按照合同約定交納了保險(xiǎn)費(fèi)，被診斷為患陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速心臟病。被告對其提供的格式合同沒有盡到如實(shí)說明義務(wù)，違反了保險(xiǎn)法的有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)訴求被告立即賠付其重大疾病保險(xiǎn)金40000元。被告辯稱,原告患陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速心臟病，不屬于保險(xiǎn)合同約定的10種疾病，不予理賠。原告不但是保險(xiǎn)公司的客戶，還是保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)員，其訴稱對保險(xiǎn)條款不理解是不真實(shí)的，請求法院依法駁回原告的訴訟請求?！緦徖怼亢幽鲜瞥乜h人民法院經(jīng)審

4、理認(rèn)為，原、被告于XX年6月7日簽訂的保險(xiǎn)合同合法有效。根據(jù)合同約定，被保險(xiǎn)人在本合同生效之日起180日后初次發(fā)生、并經(jīng)保險(xiǎn)公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診患重大疾病（無論一種或多種）時(shí)，保險(xiǎn)公司按基本保額給付重大疾病保險(xiǎn)金40000元。該保險(xiǎn)合同第23條雖然對重大疾病中的心臟病做了詳盡說明，但是被告業(yè)務(wù)員在向原告推介該保險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)未向原告作詳盡說明，使一個(gè)毫無醫(yī)學(xué)知識(shí)的原告對此產(chǎn)生誤解。根據(jù)合同法和保險(xiǎn)法的規(guī)定，被告作為格式保險(xiǎn)合同條款的提供方未向投保人或者被保險(xiǎn)人盡明確說明義務(wù)的，依法應(yīng)當(dāng)作出不利于被告的解釋，因此，原告

5、作為被保險(xiǎn)人訴求被告保險(xiǎn)金理由正當(dāng)，應(yīng)予支持。根據(jù)合同法第三十九條、第四十條和保險(xiǎn)法第十四條、第十七條之規(guī)定，判決被告支付原告保險(xiǎn)金40000元。一審宣判后，雙方均未上訴，一審判決已發(fā)生法律效力?！驹u析】一、本案適用不利解釋原則不妥本案爭議的焦點(diǎn)是原告所患的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速心臟病是否為保險(xiǎn)合同約定的重大疾病。原告認(rèn)為被告對其提供的格式合同沒有盡到如實(shí)說明義務(wù)，違反了保險(xiǎn)法有關(guān)規(guī)定，被告應(yīng)賠付重大疾病保險(xiǎn)金40000元。被告則辯稱原告患陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速心臟病，不屬于保險(xiǎn)合同約定的10種疾病，不予理賠。理由是條款對

6、心臟?。ㄐ募」Ｈ┻M(jìn)行了定義，明確了心肌梗塞的概念和條件，并未提及其他心臟病，上下文邏輯也顯示涉案條款僅保障心肌梗塞一種心臟疾病。法院認(rèn)為被告作為格式保險(xiǎn)合同條款的提供方未向投保人或者被保險(xiǎn)人盡明確說明義務(wù)的，依法應(yīng)當(dāng)作出不利于被告的解釋，并依據(jù)合同法和保險(xiǎn)法關(guān)于格式條款的說明義務(wù)和格式條款無效的情形，判決保險(xiǎn)公司承擔(dān)責(zé)任。筆者認(rèn)為，雖然我國保險(xiǎn)法與其他國家一樣，針對格式保險(xiǎn)合同存在的免除或限制條款制定者的責(zé)任、加重合同相對人的責(zé)任和不合理地分配合同風(fēng)險(xiǎn)的弊端，對格式保險(xiǎn)合同進(jìn)行立法和司法規(guī)制等，確立了不利解釋原則，即

7、采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。但本案適用不利解釋原則值得探討。因?yàn)椴焕忉屧瓌t有其適用的限制性條件，即存在兩種以上解釋。而本案所涉條款釋義和注釋部分對心臟?。ㄐ募」Ｈ┑亩x是清楚明晰的，并不存在兩種以上解釋，排除了不利解釋原則的適用。另外，本案適用保險(xiǎn)法第十七條和合同法第四十條也值得商榷，因?yàn)樵摫ｋU(xiǎn)合同對心臟?。ㄐ募」Ｈ┑亩x，是保險(xiǎn)責(zé)任范圍

8、的界定，不能認(rèn)定為免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，而且法院并沒有充分的理由認(rèn)定該保險(xiǎn)合同存在違反公平原則無效的情形。、該案實(shí)質(zhì)適用了合理期待原則（一）合理期待原則的產(chǎn)生及含義。據(jù)有案可稽的史料記載，滿足被保險(xiǎn)人合理期待之觀念，最早是由英國大法官StormonDarling勛爵在1896年提出的，他主張“保險(xiǎn)單應(yīng)根據(jù)被保險(xiǎn)人的合理期待進(jìn)行解釋