idsa感染性腹瀉診治醫(yī)學(xué)幻燈片

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1、2017IDSA感染性腹瀉診治指南本指南根據(jù)GRADE將證據(jù)等級(jí)分為高、中、低三個(gè)級(jí)別，意見推薦等級(jí)分為強(qiáng)推薦和弱推薦兩個(gè)級(jí)別。流行病學(xué)特征I.哪些臨床、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)或流行病學(xué)特征對(duì)腹瀉患者具有診療意義？推薦意見：1，應(yīng)盡可能全面了解患者疾病暴露史和臨床特征，包括其它類似疾病史（強(qiáng)推薦，中等級(jí)）。2，兒童看護(hù)機(jī)構(gòu)、長(zhǎng)期病患護(hù)理機(jī)構(gòu)、飲食服務(wù)機(jī)構(gòu)或水上娛樂項(xiàng)目相關(guān)機(jī)構(gòu)如游泳池工作的人員，如出現(xiàn)腹瀉癥狀，應(yīng)嚴(yán)格遵守當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)部門疫情報(bào)告和感染控制建議（強(qiáng)推薦，高等級(jí)）。流行病學(xué)特征II.發(fā)熱或血性腹瀉患者，哪些臨床、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)或流行病學(xué)特征具有診療意義？推薦意見：3，發(fā)熱或血性腹瀉患者，應(yīng)

2、檢測(cè)是否為腸道病原體感染，包括沙門菌、志賀菌和彎曲菌等（強(qiáng)推薦，低等級(jí)）。4，當(dāng)發(fā)熱患者有病原體流行地旅游史、食用有相應(yīng)暴露史患者提供的食物、有腸沙門菌腸亞種傷寒血清型（SalmonellaentericasubspeciesentericaserovarTyphi）（下文簡(jiǎn)稱傷寒沙門菌）和腸沙門菌腸亞種副傷寒血清型（SalmonellaentericasubspeciesentericaserovarParatyphi）（下文簡(jiǎn)稱副傷寒沙門菌）實(shí)驗(yàn)室暴露史，無論其是否合并腹瀉，均需考慮腸源性發(fā)熱（強(qiáng)推薦，中等級(jí)）。流行病學(xué)特征III.哪些臨床表現(xiàn)、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)或流行病學(xué)特征與病情惡

3、化和并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)？推薦意見：5，應(yīng)評(píng)估急性腹瀉患者脫水程度，因脫水會(huì)使危及生命的疾病和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，尤其對(duì)年輕和老年患者（強(qiáng)推薦，高等級(jí)）。6，當(dāng)臨床病史和流行病學(xué)史提示疑為產(chǎn)志賀毒素病原菌感染時(shí)，應(yīng)行糞便樣本檢測(cè)志賀毒素或其編碼基因，并進(jìn)一步區(qū)分O157:H7大腸埃希菌和其它產(chǎn)志賀毒素大腸埃希菌（Shigatoxin–producingE.coli，STEC）（強(qiáng)推薦，中等級(jí)）；如實(shí)驗(yàn)室條件允許，建議檢測(cè)志賀毒素分型（1型或2型），有助于患者后期診治（弱推薦，中等級(jí)）；痢疾志賀菌1型或其它少見產(chǎn)志賀毒素病原菌可引起溶血性尿毒癥綜合征（hemolyticuremicsyndrom

4、e，HUS)，特別是有跨境旅游史或密切接觸該人群患者（強(qiáng)推薦，中等級(jí)）。7，臨床醫(yī)生需認(rèn)真觀察患者與腸道感染相關(guān)感染后和腸外臨床表現(xiàn)（強(qiáng)推薦，中等級(jí)）。流行病學(xué)特征診斷IV.當(dāng)患者出現(xiàn)腹瀉時(shí)，首先應(yīng)考慮哪些病原菌感染，哪些診斷試驗(yàn)有助于明確病原菌并用于疾病暴發(fā)調(diào)查？推薦意見：8，當(dāng)患者出現(xiàn)腹瀉伴發(fā)熱、血便或粘液樣便、嚴(yán)重腹部壓痛絞痛或膿毒血癥時(shí)，應(yīng)行糞便樣本檢測(cè)沙門菌、志賀菌、彎曲桿菌、耶爾森菌、艱難梭菌和STEC（強(qiáng)推薦，中等級(jí)）；艱難梭菌感染時(shí)，患者較少出現(xiàn)血便，STEC應(yīng)行糞便培養(yǎng)并檢測(cè)抗原O157，O157陰性STEC應(yīng)行志賀毒素及其基因型檢測(cè)（強(qiáng)推薦，低等級(jí)）；山梨醇-M

5、acConkey瓊脂或其它顯色培養(yǎng)基被推薦用于STEC培養(yǎng)和抗原O157:H7檢測(cè)；志賀毒素檢測(cè)有助于其它STEC血清型鑒別（強(qiáng)推薦，中等級(jí)）。9，年齡＜3個(gè)月的新生兒、有敗血癥表現(xiàn)、懷疑腸源性發(fā)熱、有全身感染表現(xiàn)、免疫缺陷患者、溶血性貧血患者、有腸源性發(fā)熱流行地區(qū)旅游史并出現(xiàn)不明原因發(fā)熱或有該人群接觸史患者推薦做血培養(yǎng)（強(qiáng)推薦，中等級(jí)）。10，有癥狀患者早期鑒別診斷時(shí)應(yīng)進(jìn)行糞便檢測(cè)，重點(diǎn)檢測(cè)沙門菌、志賀菌、彎曲菌、耶爾森菌和艱難梭菌（強(qiáng)推薦，低等級(jí)）。診斷a持續(xù)腹痛患者應(yīng)檢測(cè)小腸結(jié)腸炎耶爾森菌，尤其是學(xué)齡兒童出現(xiàn)右下腹類闌尾炎樣疼痛，可伴有腸系膜淋巴結(jié)炎。發(fā)熱患者有耶爾森菌流行病

6、學(xué)暴露風(fēng)險(xiǎn)也需檢測(cè)，包括嬰幼兒直接或間接食用生的或未煮熟豬肉食品。b當(dāng)患者出現(xiàn)大量淘米水洋便、有咸水暴露史、食用生的或未煮熟的貝殼類水生生物或是腹瀉出現(xiàn)前三天內(nèi)有霍亂地區(qū)旅游史時(shí)，應(yīng)糞便檢測(cè)弧菌。診斷11，無論腹瀉患者是否伴有發(fā)熱血便或粘液樣便，或其它疾病加重或腹瀉暴發(fā)流行特征，都應(yīng)考慮是否存在細(xì)菌、病毒或其它寄生病原體感染。檢查方法選擇需綜合考慮患者癥狀和流行病學(xué)風(fēng)險(xiǎn)，最好與當(dāng)?shù)毓残l(wèi)生部門協(xié)調(diào)（強(qiáng)推薦，中等級(jí)）。診斷12，腹瀉合并免疫缺陷患者推薦行糞便培養(yǎng)、病毒和寄生蟲檢測(cè)，以擴(kuò)大疾病鑒別診斷范圍，尤其是中重度原發(fā)和繼發(fā)性免疫缺陷（強(qiáng)推薦，中等級(jí)）。獲得性免疫缺陷綜合征患者（a

7、cquiredimmunedeficiencysyndrome，AIDS)出現(xiàn)持續(xù)性腹瀉應(yīng)檢測(cè)隱孢子蟲（Cryptosporidium）、環(huán)孢子蟲（Cyclospora）、囊等孢球蟲（Cystoisospora）、微孢子蟲（microsporidia,）、鳥型分支桿菌復(fù)合群（Mycobacteriumaviumcomplex）和巨細(xì)胞病毒（強(qiáng)推薦，中等級(jí)）。診斷13，大多數(shù)非復(fù)雜旅行者腹瀉患者無需進(jìn)行診斷試驗(yàn)，除非治療需要。持續(xù)腹瀉超過14天的旅行者腹瀉患者需考慮是否