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《經(jīng)皮腹腔神經(jīng)叢阻滯術的方法學及進展 》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關內(nèi)容在學術論文-天天文庫。
1、經(jīng)皮腹腔神經(jīng)叢阻滯術的方法學及進展 摘要:經(jīng)皮腹腔神經(jīng)叢阻滯術是解除或緩解腹部頑固性疼痛尤其是上腹部惡性腫瘤的晚期疼痛的有效無法。隨著影像和穿刺技術的進步，CT引導下對內(nèi)臟疼痛的神經(jīng)阻滯療法日趨廣泛，不僅治療上腹部晚期癌痛，且可對盆腔及下腹部晚期癌痛行下腹下叢及盆腔叢的阻滯。阻滯部位亦不僅限于神經(jīng)叢，包括內(nèi)臟大神經(jīng)及疼痛的其它傳入路徑?！ 〗?jīng)皮腹腔神經(jīng)叢阻滯術（percutaneousneurolyticceliacplexusblock,PNCPB）是解除或緩解上腹部頑固性疼痛的有效方法，有效率可達80%-94%。尤其適合于上腹部惡性腫瘤患者的晚期癌痛
2、。腹腔神經(jīng)叢位于第一腰椎水平，腹主動脈上方，圍繞腹腔動脈和腸系膜上動脈根部。一般認為，腹腔內(nèi)臟痛覺纖維經(jīng)腹腔神經(jīng)叢伴隨內(nèi)臟大神經(jīng)傳入脊髓。完成PNCPB，以往采用盲穿或手術剖腹后直視下穿刺的方法，其創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥如截癱、軟癱等發(fā)生率高，可達1%-12%。隨著影像設備和穿刺技術等方法學的進步，PNCPB的并發(fā)癥減少，止痛效率進一步提高，目前在國內(nèi)外正逐步得到推廣應用[1]。本文主要綜述其技術方法及進展?！ ∫?、PNCPB的基本方法 ?。ㄒ唬┬g前準備術前常規(guī)建立靜脈通道，并滴注林格氏液1000ml擴容，肌注安定鎮(zhèn)靜，并行術中心電監(jiān)護以觀察血壓、心率的變化?！?/p>
3、 （二）穿刺點的確定穿刺點一般選在后背部第十二肋下緣，腰1棘突水平面，距中線約5-7cm處。有移行椎時應攝胸采椎平片，確定腰1椎體?！ 。ㄈ└骨簧窠?jīng)叢穿刺患者臥位，穿刺點常規(guī)局部皮膚消毒。鋪孔巾。多先行左側穿刺，再行右側穿刺。局麻后，用20-22Gchiba針向前內(nèi)上方穿刺，經(jīng)第一腰椎橫突刺向椎體前方，針與水平面的夾角約為45º。如針尖碰到椎體，則逐漸增加針與水平面的角度，使針恰好滑過椎體側緣到達椎體前方約0.5-1.0cm。針尖的理想位置為：后前位透視或照片顯示針尖位于椎體側緣偏內(nèi)，左側進針為0.5-1.0cm，右側為1.0-1.5cm。側位
4、顯示針尖位于腰1椎體1/3，并在椎體前緣的腹側，左側進針為0.5cm，右側為1cm處?！ 。ㄋ模└骨簧窠?jīng)叢阻滯針尖到位后固定，回抽無血、無氣及無液時，可經(jīng)穿刺針注入76%的泛影葡胺或其他碘對比劑5ml觀察對比劑的分布。確認其沒有進入血管、椎管或腹腔內(nèi)后，可診斷性注入1%-2%的利多卡因5ml。觀察10min，無雙下肢麻木，運動障礙，并可使腹痛緩解。則可經(jīng)穿刺針注入50%-75%的酒精（稀釋方法多為，無水酒精：0.75%布比卡因或3%鹽酸普魯卡因：對比劑=3.5：2.5：1）25-50ml[2]，或99.5%酒精約10-25ml[3，4]。注射酒精前，常規(guī)向
5、液體中加多巴胺緩慢靜脈滴注，以防血壓下降。注射完畢后注入生理鹽水或局部麻醉藥2-5ml，以防拔針時針管內(nèi)酒精流出，刺激腰脊神經(jīng)產(chǎn)生燒灼疼痛感?！ 。ㄎ澹┬g后處理術后應臥床休息12h。嚴密觀察生命體征，注意觀察雙下肢運動、感覺和大小便情況。 二、影像引導方法及進展 在影像引導下行PNCPB，是減少并發(fā)癥、提高療效的關鍵。以往多采用透視或X線照片來幫助定位，現(xiàn)趨向于綜合運用多種影像引導，如超聲、CT、X線透視、內(nèi)鏡等?！ 。ㄒ唬線透視本法最常用。以其影像清晰、直觀、整體感強及能動態(tài)觀察為優(yōu)點。但為二維圖像，對立體定位多需采用正側位透視?！ 。ǘ┏暱奢^
6、清晰顯示腹主、腹腔和腸系膜上動脈等結構。引導穿刺較經(jīng)濟、簡捷，可在床邊進行。不需對比劑幫助，對比劑過敏患者較為適用?？蓜討B(tài)觀察無水酒精等在體內(nèi)彌散的情況。但整體觀差，探頭的位置及操作經(jīng)驗亦有一定的影響。Matamala等[5]報道超聲引導下對9例上腹部頑固性疼痛患者行PNCPB，完全緩解5例，部分緩解2例。未見與穿刺有關的并發(fā)癥?！ 。ㄈ〤T以其影像清晰，定位準確見長?？梢郧宄@示腹腔叢周圍的重要結構及其位置改變，還可顯示腫瘤范圍。指導準確穿刺，減少損傷其它器官[6]?？蓽蚀_觀察對比劑在體內(nèi)的彌散情況。在CT引導下不僅可以完成腹腔叢的阻滯，亦可完成內(nèi)臟大
7、神經(jīng)、神經(jīng)根等阻滯。因此在臨床上應用越來越多。Eisenberg[7]報道大約1/3的患者采用CT引導技術。其缺點為操作較復雜，費用較高?！ 。ㄋ模︰S內(nèi)窺鏡引導采用超聲內(nèi)鏡經(jīng)胃行腹腔叢阻滯，較超聲觀察，圖像更清楚，避免了胃內(nèi)氣體的干擾[8]。但操作較復雜，需經(jīng)內(nèi)鏡行經(jīng)胃穿刺腹腔神經(jīng)叢。a[9]報道25例，有效率達865，3個月以后仍達85%以上。未見與穿刺有關的并發(fā)癥?！ ∪?、入路及進展 選擇正確的進針入路，可使穿刺更加準確，提高止痛效率和減少并發(fā)癥。目前除前述的基本入路外，尚有以下四種?！ 。ㄒ唬┣叭肼范嗖捎贸昜10]或CT超導。皮膚穿刺點選在劍突
8、下1-2cm稍偏左處。多采用單針穿刺，垂直進針，經(jīng)胃、胰腺后，到達
