《腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)》PPT課件

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1、腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)Neurolyticceliacplexusblock歷史回顧WHO自1980年向全世界推行癌癥疼痛的三階梯止痛治療仍有20%頑固性疼痛解決晚期惡性腫瘤患者的頑固性疼痛成為首要問(wèn)題歷史回顧1919年，Kappis體表骨性標(biāo)志在無(wú)任何導(dǎo)向，上腹部頑固性疼痛1977年Thompson及以后Brown、Patt等用X線透視或B超導(dǎo)向，但準(zhǔn)確性欠佳或不能了解阻滯劑分布.CT問(wèn)世后，由于其定位精確，操作簡(jiǎn)便，故使本治療方法得以在臨床廣泛展開(kāi)歷史回顧腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)（Neurolyticce

2、liacplexusblock，NCPB）直接阻斷來(lái)自內(nèi)臟的交感傳入神經(jīng)通路外科影像導(dǎo)向下經(jīng)皮腹腔神經(jīng)叢的解剖腹腔臟器的中樞人體三個(gè)主要的交感神經(jīng)叢中最大有兩個(gè)神經(jīng)節(jié)交叉成網(wǎng)狀的神經(jīng)纖維組成傳出纖維內(nèi)臟大神經(jīng)（T5~T9）、內(nèi)臟小神經(jīng)（T10~T11）大多數(shù)在此節(jié)后纖維換站，部分經(jīng)椎旁交感神經(jīng)節(jié)（L1~L2）換元后的節(jié)后纖維，以及來(lái)自右側(cè)迷走神經(jīng)的副交感神經(jīng)均取道腹腔神經(jīng)叢94.4％的腹腔神經(jīng)叢平對(duì)T12~L1椎體上腹部?jī)?nèi)臟的痛覺(jué)傳導(dǎo)徑路上腹部?jī)?nèi)臟的痛覺(jué)傳導(dǎo)徑路腹腔叢解剖腹腔神經(jīng)節(jié)位于腹腔動(dòng)脈、

3、腸系膜上動(dòng)脈根部，腹主動(dòng)脈兩側(cè)，膈肌內(nèi)側(cè)腳前方。數(shù)目在1~5個(gè)之間，直徑平均2cm。適應(yīng)證晚期上腹部惡性腫瘤，無(wú)廣泛轉(zhuǎn)移，疼痛局限在上腹部，三類(lèi)止痛藥不能緩解者。慢性胰腺炎、克隆病等引起的上腹部持續(xù)性疼者。鎮(zhèn)痛劑成癮者癌腫累及軀干如骨骼、肌肉、腹壁淋巴結(jié)等處并引起疼痛者凝血機(jī)制障礙者大量腹水禁忌證術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前談話，說(shuō)明治療過(guò)程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。術(shù)前不用任何鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥出凝血時(shí)間:要求患者凝血時(shí)間正常，PLT>8萬(wàn)/ml碘過(guò)敏試驗(yàn)，如為陽(yáng)性，則需在脫敏治療后，使用非離子造影劑，術(shù)前應(yīng)作好抗過(guò)敏

4、搶救準(zhǔn)備工作術(shù)前建立靜脈通道，對(duì)體質(zhì)極差、血壓偏低者，術(shù)前術(shù)中應(yīng)補(bǔ)液，以防阻滯術(shù)中及術(shù)后的低血壓反應(yīng)如患者術(shù)前已對(duì)度冷丁或嗎啡等鎮(zhèn)痛劑成癮，需放棄阻滯治療100m1阻滯劑75~99%無(wú)水乙醇60ml60·75%布比卡因(2%利多卡因）30m1360%泛影葡胺10ml1一次用量約30~60m1阻滯劑24GChiba針直尺消毒碗注射器器械NCPB操作過(guò)程進(jìn)針?lè)绞匠Ｒ?jiàn)分前、后兩種。少數(shù)報(bào)道經(jīng)腰部側(cè)位進(jìn)針、經(jīng)后方椎間盤(pán)進(jìn)針及胃鏡下經(jīng)胃內(nèi)進(jìn)針等方式NCPB操作過(guò)程后方進(jìn)針?lè)绞窖雠P位定位T12~L

5、2水平進(jìn)行CT軸面掃描，了解腹主動(dòng)脈、腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈光標(biāo)擬定進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針深度、角度，并標(biāo)志進(jìn)針點(diǎn)NCPB操作過(guò)程后方進(jìn)針?lè)绞竭x用２１～２２G１５cm長(zhǎng)穿刺針常規(guī)消毒鋪單局麻后穿刺，CT掃描確定針尖位置診斷性治療　注入造影劑和利多卡因混合液再次CT掃描，造影劑在腹主動(dòng)脈周?chē)鷶U(kuò)散良好，觀察１０min，若疼痛緩解，可注入藥物NCPB操作過(guò)程前方進(jìn)針?lè)绞窖雠P位定位T12~L2水平進(jìn)行CT軸面掃描，了解腹主動(dòng)脈、腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈光標(biāo)擬定進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針深度、角度，并標(biāo)志進(jìn)針點(diǎn)針尖于主動(dòng)脈前壁前方正中

6、，腹腔干開(kāi)口頭足側(cè)均可，以后同CT掃描T12-L2，選取腹腔動(dòng)脈干和腸系膜上動(dòng)脈之間層面，確定進(jìn)針位置、角度及深度。腹側(cè)穿刺技術(shù)穿刺，注入少量的造影劑，掃描確定針尖位置滿意（針尖位于主動(dòng)脈前方，造影劑向兩側(cè)彌散）。腹側(cè)穿刺技術(shù)試驗(yàn)性阻滯:0·75%布比卡因2ml注入阻滯劑40~80ml，注射一半時(shí)CT掃描腹側(cè)穿刺技術(shù)從第11胸椎平面向腳側(cè)行CT掃描，以了解和記錄阻滯液在腹腔神經(jīng)叢內(nèi)分布的范圍拔針：注入lm1等滲鹽水，除掉針內(nèi)殘液。腹側(cè)穿刺技術(shù)背側(cè)穿刺技術(shù)腹側(cè)穿刺技術(shù)改進(jìn)單次雙針病例一病例二病例三

7、并發(fā)癥最常見(jiàn)局部疼痛直立性低血壓腹瀉最嚴(yán)重永久性截癱并發(fā)癥阻滯劑異位注射及彌散膈肌、背部肌肉、腹膜后臟器和神經(jīng)—疼痛脊髓—單側(cè)肢體麻痹、癱瘓腹腔內(nèi)—化學(xué)性腹膜炎腎臟及輸尿管—一過(guò)性血尿椎間盤(pán)損傷一過(guò)性低血壓腸蠕動(dòng)增強(qiáng)酒精中毒疼痛的評(píng)價(jià)—視覺(jué)類(lèi)比權(quán)衡評(píng)分法(VAS評(píng)分)58例術(shù)后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行VAS評(píng)分完全緩解32·7%(19)部分緩解39·7%(23)無(wú)效者27·6%(16)總緩解率72·4%1712例阻滯術(shù)的總緩解率75%效果評(píng)價(jià)度冷丁成癮9例穿刺點(diǎn)過(guò)低末能阻滯腹腔叢2例阻滯劑呈單側(cè)

8、性分布4例病人不能耐受，注人量過(guò)少1例無(wú)效原因分析復(fù)發(fā)情況19例完全緩解者，術(shù)后追蹤半年，復(fù)發(fā)疼痛者達(dá)11人，復(fù)發(fā)率為57·8%。原因：病變進(jìn)展式病變侵犯了軀干神經(jīng)的支配區(qū)域所致，如脯、肋骨、腰椎轉(zhuǎn)移等影響療效的可能因素操作技術(shù)針尖位于腹主動(dòng)脈中間較位于腹主動(dòng)脈一側(cè)者療效好;阻滯劑分布在腹腔動(dòng)脈干周?chē)?，腹主?dòng)脈腹側(cè)及兩側(cè)者較單純分布在腹主動(dòng)脈前緣或一側(cè)者療效好。影響療效的可能因素進(jìn)針途徑腹側(cè)進(jìn)針優(yōu)點(diǎn)：針尖可一次到位，節(jié)省時(shí)間且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。缺點(diǎn)：針尖不能直接接觸兩側(cè)腹腔神經(jīng)節(jié)，而且藥物分布并不