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1、經(jīng)皮腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)的方法學(xué)及進(jìn)展 摘要:經(jīng)皮腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)是解除或緩解腹部頑固性疼痛尤其是上腹部惡性腫瘤的晚期疼痛的有效無(wú)法。隨著影像和穿刺技術(shù)的進(jìn)步，CT引導(dǎo)下對(duì)內(nèi)臟疼痛的神經(jīng)阻滯療法日趨廣泛，不僅治療上腹部晚期癌痛，且可對(duì)盆腔及下腹部晚期癌痛行下腹下叢及盆腔叢的阻滯。阻滯部位亦不僅限于神經(jīng)叢，包括內(nèi)臟大神經(jīng)及疼痛的其它傳入路徑?！ 〗?jīng)皮腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)（percutaneousneurolyticceliacplexusblock,PNCPB）是解除或緩解上腹部頑固性疼痛的有效方法，有效率可達(dá)80%-94%。尤其適合于上腹部惡性腫瘤患者的晚期癌痛
2、。腹腔神經(jīng)叢位于第一腰椎水平，腹主動(dòng)脈上方，圍繞腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈根部。一般認(rèn)為，腹腔內(nèi)臟痛覺(jué)纖維經(jīng)腹腔神經(jīng)叢伴隨內(nèi)臟大神經(jīng)傳入脊髓。完成PNCPB，以往采用盲穿或手術(shù)剖腹后直視下穿刺的方法，其創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥如截癱、軟癱等發(fā)生率高，可達(dá)1%-12%。隨著影像設(shè)備和穿刺技術(shù)等方法學(xué)的進(jìn)步，PNCPB的并發(fā)癥減少，止痛效率進(jìn)一步提高，目前在國(guó)內(nèi)外正逐步得到推廣應(yīng)用[1]。本文主要綜述其技術(shù)方法及進(jìn)展?！ ∫?、PNCPB的基本方法 ?。ㄒ唬┬g(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前常規(guī)建立靜脈通道，并滴注林格氏液1000ml擴(kuò)容，肌注安定鎮(zhèn)靜，并行術(shù)中心電監(jiān)護(hù)以觀察血壓、心率的變化?！?/p>
3、?。ǘ┐┐厅c(diǎn)的確定穿刺點(diǎn)一般選在后背部第十二肋下緣，腰1棘突水平面，距中線約5-7cm處。有移行椎時(shí)應(yīng)攝胸采椎平片，確定腰1椎體?！ 。ㄈ└骨簧窠?jīng)叢穿刺患者臥位，穿刺點(diǎn)常規(guī)局部皮膚消毒。鋪孔巾。多先行左側(cè)穿刺，再行右側(cè)穿刺。局麻后，用20-22Gchiba針向前內(nèi)上方穿刺，經(jīng)第一腰椎橫突刺向椎體前方，針與水平面的夾角約為45º。如針尖碰到椎體，則逐漸增加針與水平面的角度，使針恰好滑過(guò)椎體側(cè)緣到達(dá)椎體前方約0.5-1.0cm。針尖的理想位置為：后前位透視或照片顯示針尖位于椎體側(cè)緣偏內(nèi)，左側(cè)進(jìn)針為0.5-1.0cm，右側(cè)為1.0-1.5cm。側(cè)位
4、顯示針尖位于腰1椎體1/3，并在椎體前緣的腹側(cè)，左側(cè)進(jìn)針為0.5cm，右側(cè)為1cm處?！ 。ㄋ模└骨簧窠?jīng)叢阻滯針尖到位后固定，回抽無(wú)血、無(wú)氣及無(wú)液時(shí)，可經(jīng)穿刺針注入76%的泛影葡胺或其他碘對(duì)比劑5ml觀察對(duì)比劑的分布。確認(rèn)其沒(méi)有進(jìn)入血管、椎管或腹腔內(nèi)后，可診斷性注入1%-2%的利多卡因5ml。觀察10min，無(wú)雙下肢麻木，運(yùn)動(dòng)障礙，并可使腹痛緩解。則可經(jīng)穿刺針注入50%-75%的酒精（稀釋方法多為，無(wú)水酒精：0.75%布比卡因或3%鹽酸普魯卡因：對(duì)比劑=3.5：2.5：1）25-50ml[2]，或99.5%酒精約10-25ml[3，4]。注射酒精前，常規(guī)向
5、液體中加多巴胺緩慢靜脈滴注，以防血壓下降。注射完畢后注入生理鹽水或局部麻醉藥2-5ml，以防拔針時(shí)針管內(nèi)酒精流出，刺激腰脊神經(jīng)產(chǎn)生燒灼疼痛感?！ 。ㄎ澹┬g(shù)后處理術(shù)后應(yīng)臥床休息12h。嚴(yán)密觀察生命體征，注意觀察雙下肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和大小便情況。 二、影像引導(dǎo)方法及進(jìn)展 在影像引導(dǎo)下行PNCPB，是減少并發(fā)癥、提高療效的關(guān)鍵。以往多采用透視或X線照片來(lái)幫助定位，現(xiàn)趨向于綜合運(yùn)用多種影像引導(dǎo)，如超聲、CT、X線透視、內(nèi)鏡等?！ 。ㄒ唬線透視本法最常用。以其影像清晰、直觀、整體感強(qiáng)及能動(dòng)態(tài)觀察為優(yōu)點(diǎn)。但為二維圖像，對(duì)立體定位多需采用正側(cè)位透視?！ 。ǘ┏暱奢^
6、清晰顯示腹主、腹腔和腸系膜上動(dòng)脈等結(jié)構(gòu)。引導(dǎo)穿刺較經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)捷，可在床邊進(jìn)行。不需對(duì)比劑幫助，對(duì)比劑過(guò)敏患者較為適用?？蓜?dòng)態(tài)觀察無(wú)水酒精等在體內(nèi)彌散的情況。但整體觀差，探頭的位置及操作經(jīng)驗(yàn)亦有一定的影響。Matamala等[5]報(bào)道超聲引導(dǎo)下對(duì)9例上腹部頑固性疼痛患者行PNCPB，完全緩解5例，部分緩解2例。未見與穿刺有關(guān)的并發(fā)癥?！ 。ㄈ〤T以其影像清晰，定位準(zhǔn)確見長(zhǎng)。可以清楚顯示腹腔叢周圍的重要結(jié)構(gòu)及其位置改變，還可顯示腫瘤范圍。指導(dǎo)準(zhǔn)確穿刺，減少損傷其它器官[6]。可準(zhǔn)確觀察對(duì)比劑在體內(nèi)的彌散情況。在CT引導(dǎo)下不僅可以完成腹腔叢的阻滯，亦可完成內(nèi)臟大
7、神經(jīng)、神經(jīng)根等阻滯。因此在臨床上應(yīng)用越來(lái)越多。Eisenberg[7]報(bào)道大約1/3的患者采用CT引導(dǎo)技術(shù)。其缺點(diǎn)為操作較復(fù)雜，費(fèi)用較高?！ 。ㄋ模︰S內(nèi)窺鏡引導(dǎo)采用超聲內(nèi)鏡經(jīng)胃行腹腔叢阻滯，較超聲觀察，圖像更清楚，避免了胃內(nèi)氣體的干擾[8]。但操作較復(fù)雜，需經(jīng)內(nèi)鏡行經(jīng)胃穿刺腹腔神經(jīng)叢。a[9]報(bào)道25例，有效率達(dá)865，3個(gè)月以后仍達(dá)85%以上。未見與穿刺有關(guān)的并發(fā)癥。 三、入路及進(jìn)展 選擇正確的進(jìn)針入路，可使穿刺更加準(zhǔn)確，提高止痛效率和減少并發(fā)癥。目前除前述的基本入路外，尚有以下四種?！ 。ㄒ唬┣叭肼范嗖捎贸昜10]或CT超導(dǎo)。皮膚穿刺點(diǎn)選在劍突
8、下1-2cm稍偏左處。多采用單針穿刺，垂直進(jìn)針，經(jīng)胃、胰腺后，到達(dá)
