腰椎滑脫診斷治療爭(zhēng)論課件

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1、后路減壓復(fù)位內(nèi)固定及椎間打壓植骨融合治療腰椎滑脫新疆腫瘤醫(yī)院骨科江仁兵腰椎滑脫的定義因椎體間連接異常發(fā)生的上位椎體于下位椎體表面部分或全部的滑移。病因發(fā)育性：是指由于骶骨上緣或第5腰椎的椎弓先天性發(fā)育異常，或是椎體的椎弓峽部有裂隙不連續(xù)，或是椎弓峽部延長(zhǎng)變細(xì)等原因?qū)е伦刁w滑脫。獲得性：又分為退行性、創(chuàng)傷性、手術(shù)性和病理性四種。●退行性：椎體節(jié)段間長(zhǎng)時(shí)間不穩(wěn)，小關(guān)節(jié)退變，周?chē)g帶松弛所致。●創(chuàng)傷性：交通事故、高處跌落等外傷可導(dǎo)致椎體滑脫，常合并椎體的骨折?！袷中g(shù)性：醫(yī)源性，腰椎手術(shù)切除椎板后，脊柱的穩(wěn)定性遭到進(jìn)一步的破壞，引起椎體滑脫?！癫±硇裕鹤刁w及其附件原有某些病變，如椎體的原

2、發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腫瘤、感染等也可導(dǎo)致椎體的滑脫。分度Meyerding分度：即將下位椎體上緣分為4等份，并根據(jù)滑脫的程度不同分為以下四度Io：指椎體向前滑動(dòng)不超過(guò)椎體中部矢狀徑的1/4者IIo：超過(guò)1/4，但不超過(guò)2/4者IIIo：超過(guò)2/4，但不超過(guò)3/4者IVo：超過(guò)椎體矢狀徑的3/4者Witlse,Newnan和Macnab滑脫分型Ⅰ型:發(fā)育不良型。L5～S1后方的骨鉤先天性發(fā)育不良,L5及S1隱裂使周?chē)潭ǖ捻g帶減少,滑移常大于50%,甚至發(fā)生脊柱前移。女性發(fā)病率為男性的2倍。Ⅱ型:峽性。又分為三個(gè)亞型:ⅡA:疲勞性骨折,是滑脫中最常見(jiàn)的類(lèi)型,常見(jiàn)于7～8歲的兒童,有遺傳傾向

3、。ⅡB:此型是由于反復(fù)細(xì)微骨折使峽部變細(xì)變長(zhǎng)。ⅡC:急性峽部骨折,常由嚴(yán)重創(chuàng)傷引起,如高處墜落傷或車(chē)禍傷。峽部疲勞性骨折是峽性滑脫的根本因素,最常見(jiàn)于L5節(jié)段,其次是L4節(jié)段,可以是單側(cè),也可發(fā)生于多個(gè)節(jié)段。Witlse,Newnan和Macnab滑脫分型Ⅲ型:退行性滑脫。1931年Junghanns首先描述此病并命名為假性滑脫。常見(jiàn)于中老年女性,好發(fā)于L4,5節(jié)段。病因是椎間盤(pán)的退變,L4,5產(chǎn)生了過(guò)度高應(yīng)力運(yùn)動(dòng)?；坪苌俪^(guò)30%～40%,常伴椎管狹窄。Ⅳ型:創(chuàng)傷性滑脫。發(fā)生于明顯的外傷后,骨折部位是后方骨鉤而不是峽部,包括軟組織撕裂(如屈曲分離損傷)所致的滑脫。Ⅴ型:病理性

4、滑脫。繼發(fā)于全身性疾病如成骨不全、軟骨發(fā)育不全、Paget’s病、Albers2Schonberg病(骨硬化病)、關(guān)節(jié)彎曲和梅毒等,導(dǎo)致小關(guān)節(jié)間骨折或拉長(zhǎng)。診斷1、臨床表現(xiàn)2、X線(xiàn)片：側(cè)位片：了解是否有滑脫的程度，斜位片：清晰顯示峽部病變，動(dòng)力性拍片：即腰部過(guò)伸屈位拍片，判斷出腰椎不穩(wěn)定的程度。3、CT、MRI：明確是否合并椎管狹窄及椎間盤(pán)突出癥等并發(fā)癥。MRI能顯示椎間孔因腰椎滑脫的原因而發(fā)生變形,呈8字形或雙葉征.過(guò)伸、過(guò)曲位雙斜位MRICT手術(shù)適應(yīng)癥無(wú)或有癥狀，滑脫大于50%，處于生長(zhǎng)發(fā)育期少年；進(jìn)行性滑脫者；非手術(shù)治療無(wú)法矯正脊柱畸形和明顯步態(tài)異常者。非手術(shù)治療不能緩解疼

5、痛者；下肢出現(xiàn)神經(jīng)癥狀或馬尾綜合癥者。明確的腰痛或腿麻痛，X線(xiàn)片上相應(yīng)腰椎節(jié)段不同程度的滑脫，攝動(dòng)力X線(xiàn)片顯示腰椎不穩(wěn)，有條件的可行CT和MRI檢查，排除腰椎疾患，可考慮手術(shù)治療。手術(shù)目的解除神經(jīng)壓迫矯正脊柱畸形加強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性手術(shù)要點(diǎn)麻醉：插管全麻或硬外麻醉體位：俯臥位切口：以滑脫椎體為中心后正中切口鉆釘點(diǎn)Roy-Camille的鉆釘點(diǎn)在下關(guān)節(jié)尖端水平線(xiàn)與小關(guān)節(jié)面的縱向聯(lián)線(xiàn)的交點(diǎn),以后直線(xiàn)向前鉆入椎體,由于生物力學(xué)研究認(rèn)識(shí)到水平或矢狀面的斜向進(jìn)釘較直線(xiàn)進(jìn)釘可增強(qiáng)螺釘?shù)目拱纬隽?稱(chēng)之為斜釘效應(yīng),在此基礎(chǔ)上改為斜向進(jìn)釘即將進(jìn)釘點(diǎn)外移到上關(guān)節(jié)突外緣,按E角大小,斜向中線(xiàn)15～20度,

6、L5可斜向25度,不致穿破椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì),如此可增加牢固度,增強(qiáng)抗拔出力。鉆釘點(diǎn)腰椎滑脫時(shí),腰椎前突增加,使鉆釘點(diǎn)深在,上方的下關(guān)節(jié)突重疊較多,故確認(rèn)進(jìn)釘點(diǎn)和進(jìn)釘方向有一定難度,常規(guī)切除下關(guān)節(jié)突尖端5mm在其平面的上關(guān)節(jié)突外緣進(jìn)釘,參照橫突中心線(xiàn),鉆釘方向參照X線(xiàn)片,原則上與終板平行,應(yīng)用X線(xiàn)監(jiān)護(hù)可保證螺釘位置正確。選擇滑脫椎體及其上下位椎體或滑脫椎體及其下位椎體椎弓根用克氏針鉆道植入椎弓根定位針↖↖↖↖↖↖拍X線(xiàn)片定位根據(jù)定位片置入椎弓根螺釘備用，其中滑脫椎體應(yīng)用提拉釘。減壓（1）用銳利骨刀取下滑脫椎體椎板棘突復(fù)合塊，顯露椎管。注意保持棘突、關(guān)節(jié)突及椎板間的軟組織連接，

7、使其成一整體，以備減壓后回植。截骨線(xiàn)橫斷面?zhèn)让妗亟ê?、對(duì)雙側(cè)峽部裂者徹底清除椎弓根峽部的纖維結(jié)締組織，切除增生的骨贅、增后的黃韌帶及肥大的關(guān)節(jié)突。2、擴(kuò)大神經(jīng)根管。3、選擇癥狀重、椎間盤(pán)突出明顯、神經(jīng)根受壓較重的一側(cè)進(jìn)入椎間隙，切除椎間盤(pán)，用刮匙徹底刮除纖維環(huán)，暴露出終板。4、深度到達(dá)腹側(cè)的纖維環(huán)和前縱韌帶為止。減壓（2）復(fù)位1、用撐開(kāi)鉗將椎體間稍作撐開(kāi)以利復(fù)位2、將連接棒做符合腰椎生理曲度的預(yù)彎，連接于椎弓根螺釘，緊固頂絲或螺帽，通過(guò)提拉釘?shù)淖饔檬够撟刁w逐漸復(fù)位。