寧夏職業(yè)健康體檢機構(gòu).doc

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1、寧夏職業(yè)健康體檢機構(gòu)資質(zhì)申請表申請單位：（公章）法定代表人：填表日期：寧夏衛(wèi)生計生委制填表說明1、填寫前請仔細閱讀《寧夏職業(yè)健康體檢機構(gòu)資質(zhì)認證申請須知》。2、單位名稱、地址等項目要填寫全稱，勿用簡稱。3、“單位性質(zhì)”一欄填寫國有、集體、個體、中外合資、中外合作、外商獨資。4、填寫內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確，文字要簡練，不得涂改，空格處以“無”字填寫。6、本申請表除法定代表人簽字外，請打印各項內(nèi)容。7、呈報申請表時，須提交下列資料：⑴法人資格證明材料⑵申請單位簡介⑶職業(yè)健康體檢機構(gòu)質(zhì)量管理體系文件⑷主要技術(shù)人員名單及簡歷⑸相

2、關(guān)儀器設(shè)備清單⑹職業(yè)健康體檢項目表⑺曾經(jīng)完成的相關(guān)工作總結(jié)報告⑻計量認證合格證（復(fù)印件）及計量認證證書附表⑼對其申報材料實質(zhì)內(nèi)容的真實性負責(zé)的承諾書職業(yè)健康體檢機構(gòu)資質(zhì)申請表單位名稱單位性質(zhì)地址成立日期注冊經(jīng)費法定代表人職務(wù)聯(lián)系人職務(wù)電話傳真郵政編碼申請職業(yè)健康體檢服務(wù)項目申請單位法定代表人：（簽字）年月日申請單位：（公章）年月日職業(yè)健康體檢項目表序號檢測項目申報項目擬批準(zhǔn)項目序號檢測項目申報項目擬批準(zhǔn)項目(一)常規(guī)醫(yī)學(xué)檢查4鈹及其無機化合物：胸部X射線攝片、尿鈹1一般醫(yī)學(xué)生理指標(biāo)的檢測(血壓、心率、呼吸頻率

3、、身高、體重測量和營養(yǎng)狀況觀測等)5砷：發(fā)砷、胸部X射線攝片2內(nèi)科常規(guī)檢查（皮膚黏膜、淺表淋巴結(jié)、甲狀腺常規(guī)檢查、呼吸系統(tǒng)檢查、心血管系統(tǒng)檢查、消化系統(tǒng)檢查等）6磷及其無機化合物：下頜骨X射線左右側(cè)位片3神經(jīng)系統(tǒng)常規(guī)檢查（意識、精神狀況，跟腱反射、淺感覺、深感覺和病理反射等）7氟及其無機化合物：骨盆正位X射線攝片、四肢長骨正側(cè)位X射線攝片、尿氟4其他專科的常規(guī)檢查（眼科常規(guī)檢查、口腔科常規(guī)檢查、耳科常規(guī)檢查、鼻及咽部常規(guī)檢查、皮膚科常規(guī)檢查、肌肉及四肢關(guān)節(jié)常規(guī)檢查、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)常規(guī)檢查、泌尿生殖系統(tǒng)常

4、規(guī)檢查等）8酚(酚類化合物如甲酚、鄰苯二酚、間苯二酚、對苯二酚等參照執(zhí)行）：血常規(guī)及網(wǎng)織紅細胞5實驗室常規(guī)檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、胸部X射線檢查、心電圖、肺功能、病毒性肝炎血清標(biāo)志物等）9二硫化碳：血糖、血脂、神經(jīng)-肌電圖（二）接觸有害化學(xué)因素作業(yè)人員職業(yè)健康特定檢查項目10四氯化碳：病毒性肝炎血清標(biāo)志物、尿β2-微球蛋白1鉛及其無機化合物：血鉛或尿鉛11苯（接觸工業(yè)甲苯、二甲苯參照執(zhí)行）：血常規(guī)（細胞形態(tài)及分類）、肝脾B超2汞及其無機化合物：尿汞、尿β2-微球蛋白12苯的氨基與硝基化合物：血清葡萄糖-

5、6-磷酸脫氫酶測定3錳及其無機化合物：尿錳13聯(lián)苯胺：尿脫落細胞檢查(巴氏染色法或熒光素吖啶橙染色法）序號檢測項目申報項目擬批準(zhǔn)項目序號檢測項目申報項目擬批準(zhǔn)項目14氯氣：胸部X射線檢查、肺功能、血清免疫球蛋白IgE25丙烯酰胺：神經(jīng)－肌電圖15二氧化硫：胸部X射線檢查、肺功能、血氣分析26有機磷殺蟲劑：全血或紅細胞膽堿酯酶活性16氮氧化物：胸部X射線檢查、肺功能、肺彌散功能27氨基甲酸酯類殺蟲劑：全血或紅細胞膽堿酯酶活性、胸部X射線檢查17氨：胸部X射線檢查、肺功能、肺彌散功能28擬除蟲菊酯類：全血膽堿酯酶

6、、尿擬除蟲菊酯代謝產(chǎn)物、神經(jīng)－肌電圖18光氣：胸部X射線檢查、肺功能、肺彌散功能29酸霧或酸酐：肺功能、牙齒冷熱刺激試驗或電活力測驗19甲醛：肺功能、胸部X射線檢查、肺彌散功能、血清免疫球蛋白IgE30致喘物：血常規(guī)及血嗜酸細胞計數(shù)、變應(yīng)原皮膚試驗、非特異性氣管激發(fā)試驗20硫化氫：肺功能、胸部X射線檢查31游離二氧化硅粉塵：后前位X射線高千伏胸片21氯乙烯：病毒性肝炎血清標(biāo)志物、手部X射線攝片(清釜工）32煤塵(包括煤矽塵)：后前位X射線高千伏胸片22三氯乙烯：尿濃縮試驗33石棉粉塵：后前位X射線高千伏胸片2

7、3氰及腈類化合物：尿硫氰酸鹽測定34噪聲：純音聽閾測試24汽油：神經(jīng)-肌電圖職業(yè)健康體檢機構(gòu)主要技術(shù)人員基本情況一覽表擬從事技術(shù)服務(wù)項目姓名性別出生年月文化程度職稱所學(xué)專業(yè)從事本專業(yè)年限現(xiàn)在部門崗位本崗位年限備注