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1、寧夏職業(yè)健康體檢機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請(qǐng)表申請(qǐng)單位：（公章）法定代表人：填表日期：寧夏衛(wèi)生計(jì)生委制填表說(shuō)明1、填寫(xiě)前請(qǐng)仔細(xì)閱讀《寧夏職業(yè)健康體檢機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)證申請(qǐng)須知》。2、單位名稱、地址等項(xiàng)目要填寫(xiě)全稱，勿用簡(jiǎn)稱。3、“單位性質(zhì)”一欄填寫(xiě)國(guó)有、集體、個(gè)體、中外合資、中外合作、外商獨(dú)資。4、填寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確，文字要簡(jiǎn)練，不得涂改，空格處以“無(wú)”字填寫(xiě)。6、本申請(qǐng)表除法定代表人簽字外，請(qǐng)打印各項(xiàng)內(nèi)容。7、呈報(bào)申請(qǐng)表時(shí)，須提交下列資料：⑴法人資格證明材料⑵申請(qǐng)單位簡(jiǎn)介⑶職業(yè)健康體檢機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理體系文件⑷主要技術(shù)人員名單及簡(jiǎn)歷⑸相
2、關(guān)儀器設(shè)備清單⑹職業(yè)健康體檢項(xiàng)目表⑺曾經(jīng)完成的相關(guān)工作總結(jié)報(bào)告⑻計(jì)量認(rèn)證合格證（復(fù)印件）及計(jì)量認(rèn)證證書(shū)附表⑼對(duì)其申報(bào)材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)的承諾書(shū)職業(yè)健康體檢機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請(qǐng)表單位名稱單位性質(zhì)地址成立日期注冊(cè)經(jīng)費(fèi)法定代表人職務(wù)聯(lián)系人職務(wù)電話傳真郵政編碼申請(qǐng)職業(yè)健康體檢服務(wù)項(xiàng)目申請(qǐng)單位法定代表人：（簽字）年月日申請(qǐng)單位：（公章）年月日職業(yè)健康體檢項(xiàng)目表序號(hào)檢測(cè)項(xiàng)目申報(bào)項(xiàng)目擬批準(zhǔn)項(xiàng)目序號(hào)檢測(cè)項(xiàng)目申報(bào)項(xiàng)目擬批準(zhǔn)項(xiàng)目(一)常規(guī)醫(yī)學(xué)檢查4鈹及其無(wú)機(jī)化合物：胸部X射線攝片、尿鈹1一般醫(yī)學(xué)生理指標(biāo)的檢測(cè)(血壓、心率、呼吸頻率
3、、身高、體重測(cè)量和營(yíng)養(yǎng)狀況觀測(cè)等)5砷：發(fā)砷、胸部X射線攝片2內(nèi)科常規(guī)檢查（皮膚黏膜、淺表淋巴結(jié)、甲狀腺常規(guī)檢查、呼吸系統(tǒng)檢查、心血管系統(tǒng)檢查、消化系統(tǒng)檢查等）6磷及其無(wú)機(jī)化合物：下頜骨X射線左右側(cè)位片3神經(jīng)系統(tǒng)常規(guī)檢查（意識(shí)、精神狀況，跟腱反射、淺感覺(jué)、深感覺(jué)和病理反射等）7氟及其無(wú)機(jī)化合物：骨盆正位X射線攝片、四肢長(zhǎng)骨正側(cè)位X射線攝片、尿氟4其他?？频某Ｒ?guī)檢查（眼科常規(guī)檢查、口腔科常規(guī)檢查、耳科常規(guī)檢查、鼻及咽部常規(guī)檢查、皮膚科常規(guī)檢查、肌肉及四肢關(guān)節(jié)常規(guī)檢查、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)常規(guī)檢查、泌尿生殖系統(tǒng)常
4、規(guī)檢查等）8酚(酚類化合物如甲酚、鄰苯二酚、間苯二酚、對(duì)苯二酚等參照?qǐng)?zhí)行）：血常規(guī)及網(wǎng)織紅細(xì)胞5實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、胸部X射線檢查、心電圖、肺功能、病毒性肝炎血清標(biāo)志物等）9二硫化碳：血糖、血脂、神經(jīng)-肌電圖（二）接觸有害化學(xué)因素作業(yè)人員職業(yè)健康特定檢查項(xiàng)目10四氯化碳：病毒性肝炎血清標(biāo)志物、尿β2-微球蛋白1鉛及其無(wú)機(jī)化合物：血鉛或尿鉛11苯（接觸工業(yè)甲苯、二甲苯參照?qǐng)?zhí)行）：血常規(guī)（細(xì)胞形態(tài)及分類）、肝脾B超2汞及其無(wú)機(jī)化合物：尿汞、尿β2-微球蛋白12苯的氨基與硝基化合物：血清葡萄糖-
5、6-磷酸脫氫酶測(cè)定3錳及其無(wú)機(jī)化合物：尿錳13聯(lián)苯胺：尿脫落細(xì)胞檢查(巴氏染色法或熒光素吖啶橙染色法）序號(hào)檢測(cè)項(xiàng)目申報(bào)項(xiàng)目擬批準(zhǔn)項(xiàng)目序號(hào)檢測(cè)項(xiàng)目申報(bào)項(xiàng)目擬批準(zhǔn)項(xiàng)目14氯氣：胸部X射線檢查、肺功能、血清免疫球蛋白IgE25丙烯酰胺：神經(jīng)－肌電圖15二氧化硫：胸部X射線檢查、肺功能、血?dú)夥治?6有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑：全血或紅細(xì)胞膽堿酯酶活性16氮氧化物：胸部X射線檢查、肺功能、肺彌散功能27氨基甲酸酯類殺蟲(chóng)劑：全血或紅細(xì)胞膽堿酯酶活性、胸部X射線檢查17氨：胸部X射線檢查、肺功能、肺彌散功能28擬除蟲(chóng)菊酯類：全血膽堿酯酶
6、、尿擬除蟲(chóng)菊酯代謝產(chǎn)物、神經(jīng)－肌電圖18光氣：胸部X射線檢查、肺功能、肺彌散功能29酸霧或酸酐：肺功能、牙齒冷熱刺激試驗(yàn)或電活力測(cè)驗(yàn)19甲醛：肺功能、胸部X射線檢查、肺彌散功能、血清免疫球蛋白IgE30致喘物：血常規(guī)及血嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)、變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)、非特異性氣管激發(fā)試驗(yàn)20硫化氫：肺功能、胸部X射線檢查31游離二氧化硅粉塵：后前位X射線高千伏胸片21氯乙烯：病毒性肝炎血清標(biāo)志物、手部X射線攝片(清釜工）32煤塵(包括煤矽塵)：后前位X射線高千伏胸片22三氯乙烯：尿濃縮試驗(yàn)33石棉粉塵：后前位X射線高千伏胸片2
7、3氰及腈類化合物：尿硫氰酸鹽測(cè)定34噪聲：純音聽(tīng)閾測(cè)試24汽油：神經(jīng)-肌電圖職業(yè)健康體檢機(jī)構(gòu)主要技術(shù)人員基本情況一覽表擬從事技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目姓名性別出生年月文化程度職稱所學(xué)專業(yè)從事本專業(yè)年限現(xiàn)在部門(mén)崗位本崗位年限備注
