提出書類整理表.doc

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1、平成28年度近江八幡市建設(shè)工事中間年提出書類整理表提出書類注意事項(xiàng)確認(rèn)①提出書類整理表提出書類の確認(rèn)希望業(yè)種変更の場(chǎng)合は建設(shè)工事競(jìng)爭(zhēng)參加資格審査②業(yè)者カード【指定様式１】申請(qǐng)書提出要項(xiàng)に基づく書類が必要になります。③経営規(guī)模等評(píng)価結(jié)果通知書総合評(píng)価通知書（寫）最新のもの國(guó)稅に未納がない証明④納稅証明書（寫）※発行後3箇月以內(nèi)滋賀県稅に未納がない証明近江八幡市稅に未納がない証明【指定様式９】會(huì)社使用印?印のコピー不可?県仕様不可⑤技術(shù)職員調(diào)【指定様式４－１】職員調(diào)べに記載する國(guó)家資格?監(jiān)理技術(shù)者の寫し會(huì)社使用印

2、?印のコピー不可?県仕様不可⑥技術(shù)職員調(diào)【指定様式４－２】舗裝施工管理技術(shù)者?路面表示施工技能士の寫し⑦実務(wù)経験経歴書【指定様式５】個(gè)人の印?印のコピー不可?県仕様不可⑧加算項(xiàng)目付屬表【指定様式７】該當(dāng)項(xiàng)目記入、必要証明証添付法人においては登記に載っている方等⑨誓約書の添付書類【別紙２（その２）】個(gè)人事業(yè)主においては、同居している家族（成人）長(zhǎng)形３號(hào)８２円切手を貼付し宛先を記載したもの⑩返信用封筒（持參、郵送に関わらず必要です）この整理表にてチェックの上、①～⑨についてはファイル（クリアファイル等で可）に綴じ

3、込み、上記以外の書類は綴じないこと⑩返信用封筒についてはファイルに綴じこまないこと。持參の際に外れないようダブルクリップ等で挾み、郵送等の場(chǎng)合は同封してください。問い合わせ先〒５２３－８５０１近江八幡市桜宮町２３６番地近江八幡市総務(wù)部管財(cái)契約課電話0748-33-3111內(nèi)線416，4170748-36-5557（直通）指定様式１近江八幡市業(yè)者カード業(yè)者コードNo.※記入しないこと受付番號(hào)※記入しないことフリガナフリガナ商號(hào)又は名稱所在地〒－本社代表者の役職ＴＥＬＦＡＸフリガナ(店)氏名Ｅ-Mailフリガナフ

4、リガナ事務(wù)所の名稱所在地〒－委任先事ＴＥＬ契約者の役職務(wù)ＦＡＸ所フリガナ氏名Ｅ-Mail第１希望第２希望第３希望注１コードコードコード評(píng)定値加點(diǎn)評(píng)定値加點(diǎn)評(píng)定値加點(diǎn)入総合評(píng)定値総合評(píng)定値総合評(píng)定値注２注２注２札年間平均年間平均年間平均完成工事高千円完成工事高千円完成工事高千円參主な実績(jī)主な実績(jī)市內(nèi)業(yè)者であり、第1希望又は第加工事名工事名2希望で土木一式工事に登録する者は第3希望で「水道配水管布設(shè)希発注者発注者工事」を選択することができま請(qǐng)負(fù)金額千円請(qǐng)負(fù)金額千円す。望平成年月日平成年月日施工期間施工期間～平成年

5、月日～平成年月日注1第3希望業(yè)種まで選択でき業(yè)るのは市內(nèi)業(yè)者に限ります?！垂な赂乓怠垂な赂乓捣N注2総合評(píng)定値欄、評(píng)定値欄、加點(diǎn)欄については記入しないでください?！鶚I(yè)者カードの裏にコピーすること経営規(guī)模等評(píng)価の審査基準(zhǔn)日（決算日）平成年月日許可區(qū)分１國(guó)土交通大臣２知事許可番號(hào)－有効期間平成年月日から平成年月日まで建土建大左と石屋電管タ鋼筋ほしゅ設(shè)許可を受け業(yè)た業(yè)種許特定１一般２板ガ塗防內(nèi)機(jī)絶通園井具水消清可総合評(píng)定値資本金千円営業(yè)年數(shù)年従業(yè)員総括表資格區(qū)分資格數(shù)資格區(qū)分資格數(shù)技術(shù)職員計(jì)人技術(shù)職員以外の職員計(jì)

6、人所屬している職員が所持している資格を記入のこと。合計(jì)人指定様式４－１技術(shù)職員調(diào)【市內(nèi)?準(zhǔn)市內(nèi)】左のうち委任先のみ全體の計(jì)申請(qǐng)者住所に所屬する職員數(shù)代表権を有する商號(hào)又は名稱名名役員又は事業(yè)主代表者氏名上記以外の技術(shù)職員名名印計(jì)名名（許可番號(hào)第號(hào)）技術(shù)職対応資希望採(cǎi)用監(jiān)理技術(shù)者所屬職名氏名生年月日現(xiàn)住所員區(qū)分格????業(yè)種年月日交付番號(hào)営業(yè)所號(hào)１２３１２３１２３１２３１２３１２３１２３１２３１２３１２３１２３１２３１２３１２３１２３１２３１２３１２３１２３１２３技術(shù)職対応資希望採(cǎi)用監(jiān)理技術(shù)者所屬職名氏名生年月

7、日現(xiàn)住所員區(qū)分格????業(yè)種年月日交付番號(hào)號(hào)営業(yè)所１２３１２３１２３１２３１２３１２３１２３１２３１２３１２３１２３１２３１２３１２３１２３１２３１２３１２３１２３１２３１２３１２３１２３１２３１２３指定様式４－２技術(shù)職員調(diào)【舗裝?交安】申請(qǐng)者住所商號(hào)又は名稱代表者氏名?。奔?jí)舗裝施工管理技士２級(jí)舗裝施工管理技士路面表示施工技能士１２３４５６７８９１０１１１２１３１４１５注該當(dāng)する方の氏名を記入し、資格書及び合格書(寫し)を添付すること。指定様式５実務(wù)経験経歴書下記のとおり、実務(wù)の経験を有することに相違ないこと

8、を誓約します。（技術(shù)者の）平成年月日住所氏名○印記建設(shè)工事の種類工事使用された職名実務(wù)経験の內(nèi)容実務(wù)経験年數(shù)事業(yè)所年月～年月年月～年月年月～年月年月～年月年月～年月年月～年月年月～年月年月～年月年月～年月年月～年月年月～年月年月～年月年月～年月年月～年月合計(jì)満年月※高卒者高等學(xué)?？颇暝伦錁I(yè)大卒者大學(xué)學(xué)部學(xué)科年月卒業(yè)指定様式７加點(diǎn)項(xiàng)目付屬表【１】工事成績(jī)1加希望工事別の工事成績(jī)（平成24年12月1日～