病歷質(zhì)控員工作記錄

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1、病歷質(zhì)控員工作記錄本科室年度2016一、病歷質(zhì)控員職責：協(xié)助組長負責全科病歷質(zhì)量監(jiān)控與評價工作，根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，每個月對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價，力爭做到非甲級病歷不出科室，并將發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量缺陷分析總結(jié)，記錄在《病歷質(zhì)控員工作記錄本》中，在科室質(zhì)控會上向組長進行匯報。二、病歷質(zhì)控員工作內(nèi)容：一、總體目標嚴格執(zhí)行病歷質(zhì)控標準，對運行病歷文書及應歸檔的病歷文書嚴格落實核心制度，甲級率達90%以上，乙級率控制在10%以內(nèi)，丙級病歷控制在零。二、分項目標（一）病歷書寫的時限性1、各項病歷記錄完成時限、書寫責任人(經(jīng)治醫(yī)師)?（1）首次病程記錄在8小時內(nèi)

2、完成；（2）主治醫(yī)師首次查房記錄48小時內(nèi)完成；（3）搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補己；（4）術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即刻書寫完成；（5）死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成；（6）入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于24小時內(nèi)完成；（7）手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后24小時內(nèi)完成。2、病程記錄、上級醫(yī)師查房間隔時間。（l）對危重患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄每天至少一次記錄時間應當具體到分鐘；（2）對病重患者至少2天記錄一次；（3）對病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次；（4）對病情穩(wěn)定的慢性病患者至少5天記錄一次；（5）新病0人入院48小時、術(shù)

3、前、術(shù)后至少記錄一次上級醫(yī)師查房記錄；（6）主治醫(yī)師日常查房間隔時間視病情和治療情況而定；（7）高級職稱醫(yī)師以上醫(yī)師的查房記錄每周至少一次。（二）病歷書寫1、病歷中各種記錄單或輔助檢查報告單的完整；2、各類醫(yī)師的簽字齊全；3、病人各種同意書的簽字；4、各種檢查、治療在病歷中都應進行記載；5、首頁填寫內(nèi)容是否齊全；6、首次病程記錄、鑒別診斷、病例特點；7、病情評估情況；8、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄；9、醫(yī)囑情況，是否合理；10、會診記錄是否齊全。1月科室病歷質(zhì)控員工作記錄病歷號質(zhì)控員檢查日期檢查內(nèi)容檢查中發(fā)現(xiàn)的問題整改措施上月整改效果反饋2月科室病歷質(zhì)控員工作記錄病歷

4、號質(zhì)控員檢查日期檢查內(nèi)容檢查中發(fā)現(xiàn)的問題整改措施上月整改效果反饋3月科室病歷質(zhì)控員工作記錄病歷號質(zhì)控員檢查日期檢查內(nèi)容檢查中發(fā)現(xiàn)的問題整改措施上月整改效果反饋4月科室病歷質(zhì)控員工作記錄病歷號質(zhì)控員檢查日期檢查內(nèi)容檢查中發(fā)現(xiàn)的問題整改措施上月整改效果反饋5月科室病歷質(zhì)控員工作記錄病歷號質(zhì)控員檢查日期檢查內(nèi)容檢查中發(fā)現(xiàn)的問題整改措施上月整改效果反饋6月科室病歷質(zhì)控員工作記錄病歷號質(zhì)控員檢查日期檢查內(nèi)容檢查中發(fā)現(xiàn)的問題整改措施上月整改效果反饋上半年科室病歷質(zhì)控員工作總結(jié)質(zhì)控員檢查日期檢查內(nèi)容上半年科室病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的問題匯總整改措施上半年整改效果總結(jié)7月科室病

5、歷質(zhì)控員工作記錄病歷號質(zhì)控員檢查日期檢查內(nèi)容檢查中發(fā)現(xiàn)的問題整改措施上月整改效果反饋8月科室病歷質(zhì)控員工作記錄病歷號質(zhì)控員檢查日期檢查內(nèi)容檢查中發(fā)現(xiàn)的問題整改措施上月整改效果反饋9月科室病歷質(zhì)控員工作記錄病歷號質(zhì)控員檢查日期檢查內(nèi)容檢查中發(fā)現(xiàn)的問題整改措施上月整改效果反饋10月科室病歷質(zhì)控員工作記錄病歷號質(zhì)控員檢查日期檢查內(nèi)容檢查中發(fā)現(xiàn)的問題整改措施上月整改效果反饋11月科室病歷質(zhì)控員工作記錄病歷號質(zhì)控員檢查日期檢查內(nèi)容檢查中發(fā)現(xiàn)的問題整改措施上月整改效果反饋12月科室病歷質(zhì)控員工作記錄病歷號質(zhì)控員檢查日期檢查內(nèi)容檢查中發(fā)現(xiàn)的問題整改措施上月整改效果反饋

6、全年科室病歷質(zhì)控員工作總結(jié)質(zhì)控員日期檢查內(nèi)容全年科室病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的問題總結(jié)整改措施全年整改效果總結(jié)