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《精神科自愿住院相關(guān)告知書(shū) Microsoft Word 文檔.doc》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫(kù)。
1、精神科自愿住院同意書(shū)患者姓名性別男女年齡歲住院號(hào)尊敬的患者、患者家屬或權(quán)利代理人：您好！感謝您對(duì)我們的信任和支持。作為自愿入院患者，向您方告知如下信息：診斷與治療您對(duì)醫(yī)師提出的診斷及治療方案享有選擇權(quán)和決定權(quán)。如果醫(yī)師認(rèn)為您的選擇從醫(yī)學(xué)的角度對(duì)您不利時(shí)，醫(yī)師將與您進(jìn)行解釋和協(xié)商，幫助您選擇最適當(dāng)?shù)闹委煛Ｈ绻c醫(yī)師在治療問(wèn)題上不能達(dá)成基本一致的意見(jiàn)，您可以選擇終止治療關(guān)系。信息公開(kāi)您或者監(jiān)護(hù)人可以查閱、復(fù)制病歷資料；但是，患者查閱、復(fù)制病歷資料可能對(duì)其治療產(chǎn)生不利影響的除外。您或者監(jiān)護(hù)人可以在患者最后一次門(mén)診或者最近一次出院后的2年內(nèi)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)索要門(mén)診或者住院治療的
2、書(shū)面診斷結(jié)論。您本人索要書(shū)面診斷結(jié)論時(shí)，必須提交有效身份證明及寫(xiě)明索要的理由的申請(qǐng)書(shū)；監(jiān)護(hù)人索要書(shū)面復(fù)核診斷結(jié)論時(shí)，必須提交有效身份證明、與患者代理關(guān)系的法定證明材料，以及寫(xiě)明索要的理由的申請(qǐng)書(shū)。知情同意您對(duì)以下事項(xiàng)具有知情同意權(quán)：（1）您在診斷、治療過(guò)程中享有知情、決定的權(quán)利。（2）有關(guān)您的病情、診斷、治療方案和治療方法、目的以及可能產(chǎn)生的后果和相關(guān)費(fèi)用支出。（3）參加與精神障礙治療有關(guān)的實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案。（4）接受導(dǎo)致人體器官喪失功能的外科手術(shù)、精神外科治療手術(shù)的目的、方法以及可能產(chǎn)生的后果。（5）有關(guān)您的肖像或者視聽(tīng)資料的使用目的、范圍以及時(shí)
3、限。（6）對(duì)精神障礙患者通信和會(huì)見(jiàn)來(lái)訪者予以限制的理由以及時(shí)限。您的知情同意權(quán)在以下情況下可能受到暫時(shí)的限制：（1）因病情危及生命而采取緊急醫(yī)療措施時(shí)時(shí)。（2）告知真實(shí)的信息可能不利于您的健康或者治療時(shí)，在該情況下將暫時(shí)由您的監(jiān)護(hù)人行使知情同意權(quán)。（3）患者本人自愿放棄知情同意權(quán)時(shí)。隱私保護(hù)您的下列隱私收到法律保護(hù)，相關(guān)信息的披露必須獲得您本人同意：（1）您的病情、診斷結(jié)論、治療方案和預(yù)后判斷。（2）您或者您的監(jiān)護(hù)人、近親屬向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的個(gè)人史、過(guò)去史、家族史等內(nèi)容。（3）您或者您的監(jiān)護(hù)人、近親屬向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的書(shū)信和日記等資料。（4）您的肖像或者視聽(tīng)資料。在下列
4、情況下，院方可能打破隱私保護(hù)而向第三方披露部分信息：（1）當(dāng)您有可能實(shí)施危害他人或者危害社會(huì)的行為時(shí)。（2）當(dāng)您有可能實(shí)施危害自身的行為時(shí)。（3）如果您系從事高度責(zé)任性工作，因精神癥狀的影響而表現(xiàn)出明顯的對(duì)事物的判斷和控制能力受損時(shí)。通訊與會(huì)客您在住院期間享有通訊和會(huì)見(jiàn)探訪者等權(quán)利，但當(dāng)您處在急性發(fā)病期或者為了避免妨礙治療時(shí)，該權(quán)利可能暫時(shí)性受到限制。約束與隔離如果您在住院期間發(fā)生或者將要發(fā)生傷害自身、危害他人安全、擾亂醫(yī)療秩序的行為，院方在沒(méi)有其他可替代措施的情況下，將可能暫時(shí)對(duì)您實(shí)施約束、隔離等保護(hù)性醫(yī)療措施，并在實(shí)施后告知您的負(fù)有監(jiān)護(hù)責(zé)任的近親屬。請(qǐng)假與出院您
5、在住院期間可以隨時(shí)提出申請(qǐng)出院，經(jīng)醫(yī)生檢查確定可以出院后，您可以自行或者委托您的監(jiān)護(hù)人辦理出院手續(xù)。如果醫(yī)生檢查后認(rèn)為您的病情不宜出院，會(huì)將不宜出院的理由告知您本人及監(jiān)護(hù)人。如果您本人或者您的監(jiān)護(hù)人仍然要求出院，須簽署書(shū)面申請(qǐng)的《自動(dòng)出院協(xié)議》，方可辦理自動(dòng)出院手續(xù)。院方將在協(xié)議中提出出院以后的醫(yī)學(xué)建議。您在住院期間可以暫時(shí)請(qǐng)假出院，但須提交書(shū)面請(qǐng)假出院申請(qǐng)，經(jīng)所在病房醫(yī)師同意后方可辦理請(qǐng)假出院手續(xù)。其他注意事項(xiàng)：1.服藥治療期間，您可能患有精神疾病以外的其他疾病時(shí)，疾病所致后果由您方完全承擔(dān)。住院期間醫(yī)護(hù)人員會(huì)及時(shí)通知您及監(jiān)護(hù)人或權(quán)利代理人，你方家屬接通知后應(yīng)及時(shí)
6、來(lái)醫(yī)院。2.藥物治療效應(yīng)有個(gè)體差異，治療過(guò)程中毒副反應(yīng)和療效因人而異。3.服藥治療期間，建議您為自己身體健康，不要飲酒抽煙，按時(shí)作息，勞逸適度，心態(tài)平和。為了您能盡快熟悉我院病區(qū)環(huán)境，積極配合治療，早日康復(fù)，特此為您介紹病區(qū)管理的規(guī)章制度（具體見(jiàn)病房活動(dòng)室墻上宣傳欄），請(qǐng)予合作。入院時(shí)請(qǐng)預(yù)交500元以上的住院費(fèi)用和200元以上生活費(fèi)用，住院欠費(fèi)時(shí)，科室將專(zhuān)人催費(fèi)電話通知，請(qǐng)您理解并及時(shí)交費(fèi)，請(qǐng)保管好收據(jù)，便于結(jié)算。此外，您如果是參加新農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)或其他醫(yī)療保險(xiǎn)的，請(qǐng)您及時(shí)與您的住院主管醫(yī)生說(shuō)明，并且提供相關(guān)資料，辦理相關(guān)手續(xù)?；颊?/p>
7、意見(jiàn)：本人（簽名），經(jīng)醫(yī)生檢查評(píng)估，診斷為。醫(yī)院工作人員（簽名）已向我充分告知我的病情以及我住院期間的權(quán)利。我已知曉并理解入院知情同意書(shū)全部?jī)?nèi)容，我同意在洞口縣中醫(yī)醫(yī)院精神科接受自愿住院治療?；颊咝彰ㄡt(yī)務(wù)人員填寫(xiě)）：身份證號(hào)碼：患者（年齡須大于16歲）簽名：日期：20年月日患者監(jiān)護(hù)人姓名（醫(yī)務(wù)人員填寫(xiě)）：身份證號(hào)碼：患者（患者年齡小于16歲）監(jiān)護(hù)人簽名：日期：20年月日醫(yī)護(hù)人員陳述：我已經(jīng)將患者目前的病情與診斷，住院時(shí)的權(quán)利與注意事項(xiàng)向患者及其監(jiān)護(hù)人詳細(xì)告知。醫(yī)護(hù)人員簽名簽名日期年月日精神科診療過(guò)程知情同意書(shū)（一）醫(yī)生告知內(nèi)容（根據(jù)精神衛(wèi)生法和侵權(quán)責(zé)任法關(guān)于醫(yī)
