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《精神科非自愿住院告知相關(guān)文書 microsoft word 文檔》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、洞口縣中醫(yī)醫(yī)院暨洞口縣精神病醫(yī)院精神科知情同意書告知書一：精神科非自愿住院告知書監(jiān)護人或家屬姓名患者姓名管床醫(yī)師姓名由家屬或監(jiān)護人或權(quán)利代理人或政府有關(guān)的公權(quán)機構(gòu)于20年月日送診的患者經(jīng)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師檢查評估符合中華人民共和國精神衛(wèi)生法第三十條第二款之非自愿住院之標(biāo)準(zhǔn)，即醫(yī)生的診斷結(jié)論、病情評估表明，患者符合嚴(yán)重精神障礙診斷，且存在下列情形之一：（該患者屬于精神衛(wèi)生法第三十條第二款第項法定情形）：（一）已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險的；（監(jiān)護人簽名認可：）（二）已經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全的危險的。（親屬簽名：）醫(yī)生建議監(jiān)護
2、人或家屬對其實施非自愿住院，現(xiàn)通知您辦理相關(guān)手續(xù)，并告知以下注意事項：如果患者符合上述情形（一）：已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險的1.您可以決定患者是否住院；您不同意患者住院的話，可以選擇在家居住治療，但要做好患者看護管理并且承擔(dān)監(jiān)護管理不力的所有后果，有關(guān)風(fēng)險可以咨詢醫(yī)院工作人員；2.如果您決定同意安排患者住院，請仔細閱讀下表及《精神科診療過程知情同意書》并簽字。如果患者符合上述情形（二）：已經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為，或有危害他人安全的危險的1.您應(yīng)當(dāng)同意對患者實施住院治療；如果您不同意患者住院，將由患者所在單位、村民委員會或者居民委員簽
3、署并且辦理入院手續(xù)，必要時將由當(dāng)?shù)毓矙C關(guān)強制辦理入院手續(xù)；2.如果您或者患者對需要住院治療的診斷結(jié)論有異議，不同意實施住院治療，可以要求再次診斷和鑒定；在相關(guān)機構(gòu)出具再次診斷結(jié)論、鑒定報告前，我院將繼續(xù)按照國家衛(wèi)生部門頒布的或國際上通用的診療規(guī)范（或診療指南）的指證對患者實施非自愿住院治療。3.如果您或者患者要求再次診斷的，應(yīng)當(dāng)自收到診斷結(jié)論之日起三日內(nèi)向我院或者其他具有合法資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)提出。（推薦去本市本省有鑒定資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)：邵陽市腦科醫(yī)院、邵陽市寶慶精神病醫(yī)院、省腦科醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅附屬第二醫(yī)院精神衛(wèi)生研究所）4.如果您或者患者對本院再次診斷
4、結(jié)論有異議的，可以自主委托依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)的鑒定機構(gòu)（如上所示）進行精神障礙醫(yī)學(xué)鑒定。精神衛(wèi)生法5條、第44條規(guī)定：非自愿住院患者經(jīng)臨床評估可以出院的，醫(yī)院應(yīng)立即告知患者及其監(jiān)護人，監(jiān)護人應(yīng)當(dāng)同意。5.再次診斷結(jié)論或者鑒定報告表明，不能確定就診者為嚴(yán)重精神障礙患者，或者患者不需要住院治療的，我院將立刻終止住院治療?；颊呷绻┝﹄x院外走,所致一切后果自負！6.再次診斷結(jié)論或者鑒定報告表明，精神障礙患者符合非自愿入院標(biāo)準(zhǔn)的，您應(yīng)當(dāng)同意對患者實施住院治療；如果您阻礙實施住院治療，醫(yī)療機構(gòu)將依法向公安機關(guān)請求協(xié)助。7.患者在住院期間由于精神癥狀的支配下如果突然出
5、現(xiàn)攻擊其他病人或醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)院財物，造成他人人身或財產(chǎn)損害的后果，由患者近親屬或法定監(jiān)護人承擔(dān)，并酌情按實際損失情況賠償。同時將按照《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》第四十條之規(guī)定和《中國精神疾病防治指南》的指證，及時將其約束、隔離，具體情況屆時再另行書面告知?；挤揭庖姡荷鲜鰞?nèi)容我已知曉并表示理解，我作為患者的（□監(jiān)護人，□近親屬，□其他代理決定人），選擇：□1安排患者接受非自愿住院治療□2不安排患者接受非自愿住院治療（選第（大寫）條）?；颊呒覍倩虮O(jiān)護人簽名：與患者的社會關(guān)系：其他代理決定人簽名：住址或所屬單位：患者身份證號碼：日期：年月日醫(yī)師陳述：我已經(jīng)將上
6、述信息向患者以及（□1監(jiān)護人，□2近親屬，□3其他代理決定人）詳細告知。5說明:本告知書系列包括告知書一、二、三共4頁，用于住院時隨病歷存檔；如異議當(dāng)面詢問，請完全理解意思后簽字！洞口縣中醫(yī)醫(yī)院暨洞口縣精神病醫(yī)院精神科知情同意書接診醫(yī)師簽名：日期年月日告知書二：精神科入院病情告知暨醫(yī)患溝通表患者:性別:年齡：歲，職業(yè):住址：主訴：?；颊呒覍伲ūO(jiān)護人）姓名：與患者關(guān)系：聯(lián)系電話：T℃，WtKg，BP/mmHg,主要陽性體征初步診斷：病情：沖動()傷人()毀物()外走()自殺自殘（）縱火（）強奸（）或其他：。（以“有”或“無”填寫）。診療計劃：1.建議住院治
7、療。2.入院后將完善各項相關(guān)檢查。3.各種治療方案。如下表所示：常規(guī)檢查項目檢查說明初步治療方案三大常規(guī)：大小便、血常規(guī)這些檢查項目作為住院常規(guī)檢查，凡是我院住院病人都被要求做這些常規(guī)檢查。醫(yī)生需要對病人的生理狀況有所了解，作為選擇用藥時權(quán)衡利弊的參考，請您理解！治療措施：括號內(nèi)打“√”選擇。肝、腎功能、血糖、血脂、心肌酶①抗精神病藥物治療；供選（）電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣）T3T4、TSH②抗抑郁藥物治療；供選（）輸血前4項：梅毒、艾滋病、丙乙肝③鎮(zhèn)靜催眠藥物治療；供選（）X線胸片心電圖④中醫(yī)中藥治療；供選（）腦電圖頭顱CT、MRI（視情況選擇）⑤工娛治
8、療；（必選）肝膽胰脾腎及輸尿管等內(nèi)臟B超⑥行為矯正治療；（必選）病情還需要做以下
