精神科自愿住院相關(guān)告知書 Microsoft Word 文檔.doc

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1、精神科自愿住院同意書患者姓名性別男女年齡歲住院號尊敬的患者、患者家屬或權(quán)利代理人：您好！感謝您對我們的信任和支持。作為自愿入院患者，向您方告知如下信息：診斷與治療您對醫(yī)師提出的診斷及治療方案享有選擇權(quán)和決定權(quán)。如果醫(yī)師認(rèn)為您的選擇從醫(yī)學(xué)的角度對您不利時，醫(yī)師將與您進行解釋和協(xié)商，幫助您選擇最適當(dāng)?shù)闹委煛Ｈ绻c醫(yī)師在治療問題上不能達成基本一致的意見，您可以選擇終止治療關(guān)系。信息公開您或者監(jiān)護人可以查閱、復(fù)制病歷資料；但是，患者查閱、復(fù)制病歷資料可能對其治療產(chǎn)生不利影響的除外。您或者監(jiān)護人可以在患者最后一次門診或者最近一次出院后的2年內(nèi)向醫(yī)療機構(gòu)索要門診或者住院治療的

2、書面診斷結(jié)論。您本人索要書面診斷結(jié)論時，必須提交有效身份證明及寫明索要的理由的申請書；監(jiān)護人索要書面復(fù)核診斷結(jié)論時，必須提交有效身份證明、與患者代理關(guān)系的法定證明材料，以及寫明索要的理由的申請書。知情同意您對以下事項具有知情同意權(quán)：（1）您在診斷、治療過程中享有知情、決定的權(quán)利。（2）有關(guān)您的病情、診斷、治療方案和治療方法、目的以及可能產(chǎn)生的后果和相關(guān)費用支出。（3）參加與精神障礙治療有關(guān)的實驗性臨床醫(yī)療的風(fēng)險、替代醫(yī)療方案。（4）接受導(dǎo)致人體器官喪失功能的外科手術(shù)、精神外科治療手術(shù)的目的、方法以及可能產(chǎn)生的后果。（5）有關(guān)您的肖像或者視聽資料的使用目的、范圍以及時

3、限。（6）對精神障礙患者通信和會見來訪者予以限制的理由以及時限。您的知情同意權(quán)在以下情況下可能受到暫時的限制：（1）因病情危及生命而采取緊急醫(yī)療措施時時。（2）告知真實的信息可能不利于您的健康或者治療時，在該情況下將暫時由您的監(jiān)護人行使知情同意權(quán)。（3）患者本人自愿放棄知情同意權(quán)時。隱私保護您的下列隱私收到法律保護，相關(guān)信息的披露必須獲得您本人同意：（1）您的病情、診斷結(jié)論、治療方案和預(yù)后判斷。（2）您或者您的監(jiān)護人、近親屬向醫(yī)療機構(gòu)提供的個人史、過去史、家族史等內(nèi)容。（3）您或者您的監(jiān)護人、近親屬向醫(yī)療機構(gòu)提供的書信和日記等資料。（4）您的肖像或者視聽資料。在下列

4、情況下，院方可能打破隱私保護而向第三方披露部分信息：（1）當(dāng)您有可能實施危害他人或者危害社會的行為時。（2）當(dāng)您有可能實施危害自身的行為時。（3）如果您系從事高度責(zé)任性工作，因精神癥狀的影響而表現(xiàn)出明顯的對事物的判斷和控制能力受損時。通訊與會客您在住院期間享有通訊和會見探訪者等權(quán)利，但當(dāng)您處在急性發(fā)病期或者為了避免妨礙治療時，該權(quán)利可能暫時性受到限制。約束與隔離如果您在住院期間發(fā)生或者將要發(fā)生傷害自身、危害他人安全、擾亂醫(yī)療秩序的行為，院方在沒有其他可替代措施的情況下，將可能暫時對您實施約束、隔離等保護性醫(yī)療措施，并在實施后告知您的負(fù)有監(jiān)護責(zé)任的近親屬。請假與出院您

5、在住院期間可以隨時提出申請出院，經(jīng)醫(yī)生檢查確定可以出院后，您可以自行或者委托您的監(jiān)護人辦理出院手續(xù)。如果醫(yī)生檢查后認(rèn)為您的病情不宜出院，會將不宜出院的理由告知您本人及監(jiān)護人。如果您本人或者您的監(jiān)護人仍然要求出院，須簽署書面申請的《自動出院協(xié)議》，方可辦理自動出院手續(xù)。院方將在協(xié)議中提出出院以后的醫(yī)學(xué)建議。您在住院期間可以暫時請假出院，但須提交書面請假出院申請，經(jīng)所在病房醫(yī)師同意后方可辦理請假出院手續(xù)。其他注意事項：1.服藥治療期間，您可能患有精神疾病以外的其他疾病時，疾病所致后果由您方完全承擔(dān)。住院期間醫(yī)護人員會及時通知您及監(jiān)護人或權(quán)利代理人，你方家屬接通知后應(yīng)及時

6、來醫(yī)院。2.藥物治療效應(yīng)有個體差異，治療過程中毒副反應(yīng)和療效因人而異。3.服藥治療期間，建議您為自己身體健康，不要飲酒抽煙，按時作息，勞逸適度，心態(tài)平和。為了您能盡快熟悉我院病區(qū)環(huán)境，積極配合治療，早日康復(fù)，特此為您介紹病區(qū)管理的規(guī)章制度（具體見病房活動室墻上宣傳欄），請予合作。入院時請預(yù)交500元以上的住院費用和200元以上生活費用，住院欠費時，科室將專人催費電話通知，請您理解并及時交費，請保管好收據(jù)，便于結(jié)算。此外，您如果是參加新農(nóng)村醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險或其他醫(yī)療保險的，請您及時與您的住院主管醫(yī)生說明，并且提供相關(guān)資料，辦理相關(guān)手續(xù)?；颊?/p>

7、意見：本人（簽名），經(jīng)醫(yī)生檢查評估，診斷為。醫(yī)院工作人員（簽名）已向我充分告知我的病情以及我住院期間的權(quán)利。我已知曉并理解入院知情同意書全部內(nèi)容，我同意在洞口縣中醫(yī)醫(yī)院精神科接受自愿住院治療?；颊咝彰ㄡt(yī)務(wù)人員填寫）：身份證號碼：患者（年齡須大于16歲）簽名：日期：20年月日患者監(jiān)護人姓名（醫(yī)務(wù)人員填寫）：身份證號碼：患者（患者年齡小于16歲）監(jiān)護人簽名：日期：20年月日醫(yī)護人員陳述：我已經(jīng)將患者目前的病情與診斷，住院時的權(quán)利與注意事項向患者及其監(jiān)護人詳細(xì)告知。醫(yī)護人員簽名簽名日期年月日精神科診療過程知情同意書（一）醫(yī)生告知內(nèi)容（根據(jù)精神衛(wèi)生法和侵權(quán)責(zé)任法關(guān)于醫(yī)