大連支持高層次人才創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)

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1、大連市支持高層次人才創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)項目申報書項目名稱：計劃類別：A.高層次人才創(chuàng)新支持計劃B.科技人才創(chuàng)業(yè)支持計劃C.重點領域創(chuàng)新團隊支持計劃技術領域：申報單位：推薦單位：填報人：聯(lián)系電話：填報日期：年月日大連市科學技術局制一、單位基本情況單位名稱組織機構代碼推薦單位所在地區(qū)通信地址郵政編碼聯(lián)系人電話手機傳真電子郵箱開戶銀行信用等級帳號單位性質企業(yè)規(guī)模企業(yè)主要股東企業(yè)主要股東投資類型投資比例注冊時間注冊資金單位負責人情況姓名性別出生日期最高學歷身份證號碼固定電話移動電話單位人員大專以上技術人員博士碩士高級職稱中級職稱留學人員近兩年企業(yè)財務狀況時間指標前年（年）上一年度

2、（年）總產值（萬元）總銷售額（萬元）6凈利潤（萬元）納稅總額（萬元）其中企業(yè)所得稅（萬元）增值稅（萬元）營業(yè)稅（萬元）個人所得稅（萬元）其它稅（萬元）研發(fā)支出費用（萬元）支出費用總額（萬元）創(chuàng)匯總額（萬美元）固定資產原值（萬元）總資產（萬元）總負債（萬元）凈資產（萬元）主營業(yè)務、主要產品與服務單位性質□高新技術企業(yè)□技術先進型服務企業(yè)□上市公司擁有知識產權（項）發(fā)明專利實用新型軟件著作權PCT專利其它創(chuàng)新基地建設情況（市級及以上工程技術研究中心、重點實驗室、企業(yè)技術中心、孵化器、科普基地等，包括基地名稱、組建時間、批建部門、基本情況等）獲科技計劃支持情況（近三年

3、承擔的市級及以上科技計劃項目，包括項目名稱、經費額度、立項時間、下達部門等）獲科技獎勵及認定情況（近三年獲得的市級及以上科技獎勵、資質認定等，包括項目名稱、獎勵或認定時間、批準部門等）6二、項目基本情況項目名稱計劃類別項目負責人情況姓名性別出生日期職稱證件類型證件號碼職務學歷學位專業(yè)固定電話傳真移動電話電子郵箱項目主要參加人員姓名性別年齡職務、職稱業(yè)務專業(yè)承擔任務所在單位項目現(xiàn)處階段技術領域行業(yè)領域項目對應學科項目來源技術來源開發(fā)形式產品采標形式項目知識產權情況（含申請和已獲得知識產權情況）科技獎勵獲獎情況（項目產品獲得科技獎勵情況）技術權益及使用方式說明項目執(zhí)

4、行期至6合作單位1組織機構代碼負責人聯(lián)系電話合作單位2組織機構代碼負責人聯(lián)系電話國際科技合作信息合作協(xié)議類別及名稱合作目標及外方投入合作外方機構及負責人電子郵箱與通信地址科技服務機構信息服務方式已經服務企業(yè)數(shù)量項目完成預計服務企業(yè)數(shù)量已經提供服務種類或平臺項目完成預計提供服務種類或平臺項目簡介及總體目標主要研究內容及技術指標主要創(chuàng)新點工作基礎計劃進度及階段性目標6三、項目新增資金預算（萬元）序號預算科目名稱合計市財政經費自籌經費（1）（2）（3）（4）1一、經費支出合計21、研發(fā)設備費3（1）購置研發(fā)設備費4（2）試制研發(fā)設備費5（3）軟件系統(tǒng)開發(fā)費62、材料費

5、73、測試化驗加工費84、燃料動力費95、會議/差旅/國際合作交流費106、出版/文獻/信息傳播/知識產權事務費117、勞務費128、專家咨詢費139、其他支出：14二、經費來源合計151、申請從市財政經費獲得的資助162、自籌經費來源17（1）其他財政撥款18（2）單位自有貨幣資金19（3）其他資金6其中：研發(fā)設備費預算明細表設備名稱單價(萬元/臺件)數(shù)量（臺件）金額（單位：萬元）購置設備生產國別與地區(qū)與項目關系累計6