病歷質(zhì)控員工作記錄本

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1、喀喇沁旗醫(yī)院質(zhì)控員工作手冊2017年病歷質(zhì)控科室：質(zhì)控員：填寫說明及要求1、“院級考核”要求質(zhì)控員參照質(zhì)控科下發(fā)的《醫(yī)院質(zhì)量簡報》相應(yīng)的考核組關(guān)于本科室此項質(zhì)控涉及的獎罰情況，寫出問題分析、改進措施及上個月問題追蹤。2、“質(zhì)控總結(jié)”包括院級考核與自查的總結(jié)。3、“上個月問題追蹤”為上個月自查或（及）院級考核發(fā)現(xiàn)的問題在本月的情況。4、質(zhì)量管理為實時質(zhì)控，要求質(zhì)控員隨時發(fā)現(xiàn)問題及時記錄并總結(jié)。5、請質(zhì)控員按照檢點表認真做質(zhì)控。6、每月質(zhì)控總結(jié)寫完后請質(zhì)控員及時簽字?？剖也v質(zhì)控員工作職責(zé)病歷質(zhì)控員：協(xié)助組長負責(zé)全科病歷質(zhì)量監(jiān)控與評價工作，根據(jù)《

2、病歷書寫基本規(guī)范》，每個月對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價，力爭做到非甲級病歷不出科室，并將發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量缺陷分析總結(jié)，負責(zé)本科室病歷書寫基本規(guī)范及病歷管理相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中。本年度培訓(xùn)計劃：病歷質(zhì)控員工作檢點表項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標準病案首頁10分準確填寫首頁各項不能空項。首頁醫(yī)療信息未填寫。5單項否決首頁醫(yī)療信息填寫不全。0.5/項血型書寫錯誤。5單項否決缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員簽名。3缺主治醫(yī)師簽名。2缺住院醫(yī)師簽名。2門（急）診診斷或編碼欄未填寫。1門（急）診診斷填寫有缺陷。0.5入院診斷

3、或編碼欄未填寫。2入院診斷填寫有缺陷。0.5出院診斷或編碼欄未填寫。2出院診斷填寫有缺陷（每項）。0.5出院情況欄未填寫或填寫缺陷。0.5/項院內(nèi)感染欄未填寫。2手術(shù)編碼欄未填寫。2手術(shù)名稱欄填寫有缺陷。0.5項有病理報告，病理診斷未填寫。1病理診斷填寫有缺陷。0.5藥物過敏欄空白或填寫錯誤。2除單列項目以外的某項未填寫或填寫有缺陷。0.2/項1.要求入院24小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。2.一般項目填寫全。3.主訴體現(xiàn)癥狀+（部位）+（時間）；能導(dǎo)出第一診斷。終末病歷缺入院記錄（實習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院記錄）。丙級入院記錄20分4.現(xiàn)病史必須

4、與主述相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過程：要求重點突出、層次分明、概念明確、術(shù)語準確。有鑒別診斷資料。5.既往史、個人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全。6.體格檢查項目全；要求全面、系統(tǒng)地進行記錄。7.有?？苹蛑攸c檢查。未在患者入院24小時內(nèi)完成入院記錄。3未按規(guī)定書寫再次或多次入院記錄。1患者一般項目填寫不全。0.2/項缺主述。3主訴描述有缺陷。1缺現(xiàn)病史。5主訴與現(xiàn)病史不符合。2現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不清。1現(xiàn)病史主要疾病發(fā)展變化過程描述不清。2缺與本次入院有關(guān)的重要的陰性癥狀記錄。2發(fā)病后診治情況記述欠清楚。1癥狀描述不全（如疼痛五要

5、素）。1缺既往史。2既往史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷。1缺個人史。2個人史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷。1缺婚育史。1缺家族史。2家族史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷。1缺體格檢查。5體格檢查遺漏主要陽性體征。3體格檢查缺有鑒別診斷意義的陰性體征。1體格檢查順序顛倒。1體格檢查記錄有缺陷。1表格病歷體格檢查記錄有漏項。0.2/項需寫?？魄闆r的病歷缺?？魄闆r。3專科情況記錄有缺陷。0.5/項輔助檢查缺項（無標題或內(nèi)容）。2輔助檢查抄寫有缺陷。0.5/項缺初步診斷。3初步診斷書寫有缺陷。1缺住院醫(yī)師簽名。35單項否決病程記錄40分1.首次病

6、程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃四個部分。2.日常病程記錄要求：對病?；颊呙刻熘辽儆涗?次；對病重患者至少兩天記錄一次；對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次。病程記錄內(nèi)容要及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察，要記錄更改重要醫(yī)囑的原因，輔助檢查結(jié)果異常的措施。要記錄診療過程需向患者（家屬）交代的病情和診治情況及他們的意愿。要有出院前一天病程記錄，內(nèi)容包括患者病情變化情況及上級醫(yī)師是否同意出院的意見。3.上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括補充的病史和體征、

7、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等。缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺診斷依據(jù)及鑒別診斷與診療計劃。病程記錄40分4.上級醫(yī)師日常查房要求：病?；颊呙刻?、病重患者3天內(nèi)、病情穩(wěn)定患者5天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。對診斷不清、治療效果不佳的疑難危重病人必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。5.手術(shù)科室相關(guān)記錄：術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄；術(shù)前一天病程記錄；術(shù)前總結(jié)；二級以上的手術(shù)要有術(shù)前討論。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名，應(yīng)于術(shù)后24小時內(nèi)完成。術(shù)后首次病程記錄要及時完成；術(shù)后需連續(xù)記錄三

8、天病程記錄，此三天內(nèi)要手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。缺由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師簽名確認的診療方案（或手術(shù)方案）。5單項否決首次病程記錄未在患者入院8小時內(nèi)完成。3首次病程