運用電子病歷質(zhì)控提高病歷質(zhì)控效率

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1、運用電子病歷質(zhì)控提高病歷質(zhì)控效率【摘要】隨著電子信息技術(shù)在醫(yī)院管理領(lǐng)域的應(yīng)用，電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)已成為醫(yī)療質(zhì)量管理中病案質(zhì)量控制的不可或缺的一項模式。與傳統(tǒng)病歷質(zhì)控模式相比，它具有很明顯的功能優(yōu)勢和應(yīng)用價值。本文著重介紹T電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)在北京大學(xué)人民醫(yī)院的運行組成、結(jié)果反饋及優(yōu)勢，為醫(yī)院電子病丿力質(zhì)控管理工作的深入開展提供了依據(jù)。【關(guān)鍵詞】電子病歷；質(zhì)量控制；優(yōu)勢質(zhì)量是醫(yī)院管理工作永恒的主題，醫(yī)院的生存和發(fā)展與管理的質(zhì)量息息相關(guān)。而在醫(yī)療質(zhì)量管理當(dāng)中，病歷質(zhì)量的管理和控制又是一個重要的環(huán)節(jié)。由于病丿力是醫(yī)護人員對患者診療過程的全部記載，是衡量醫(yī)療質(zhì)量的重要指標［1］。因此，病歷

2、質(zhì)量控制的好壞，直接影響醫(yī)院的整體服務(wù)效果，關(guān)乎患者的利益，也保障著醫(yī)療服務(wù)的正常運行。1傳統(tǒng)的病歷質(zhì)控模式在本院施行電子病歷之前，病歷質(zhì)控部門執(zhí)行傳統(tǒng)的病歷質(zhì)控模式，主要是派出人員下到臨床進行運行病歷的抽查及對出院終末病丿力的逐一檢查。隨著臨床科室業(yè)務(wù)的不斷發(fā)展，出入院患者數(shù)量激增，傳統(tǒng)的病歷質(zhì)控方式逐步顯現(xiàn)出其具有的不足之處。主要表現(xiàn)為以下兒個方面。1.1檢查方式單一正如前述，派出專職或兼職人員下科室進行運行病歷抽查或終末病歷檢查，基本都是屬于隨機抽查的方式，不可能完全實現(xiàn)病丿力的全部檢查，存在很大程度上的病歷漏檢的可能性，檢查結(jié)果也不能完整客觀地反映病歷的整體質(zhì)量情況[2

3、]o1.2標準執(zhí)行隨意由于派出的病丿力質(zhì)控人員專業(yè)的局限性，監(jiān)控的范圍僅限于形式、制度和相關(guān)專業(yè)方面，無法對一些內(nèi)在的，全面的質(zhì)量問題進行把關(guān)，容易在標準的掌握上過松或過緊。1.3缺乏自控山于質(zhì)控人員的存在，很多臨床醫(yī)師平時不注重自身學(xué)習(xí)提高，而將對病歷質(zhì)量的檢查依賴于質(zhì)控人員，查出來則改，沒查到則縱容，長此以往，不利于病丿力書寫質(zhì)量的提高。1.4返修病案記錄容易失真對出現(xiàn)問題終末病歷返冋科室進行修改，往往由于患者出院已久，經(jīng)治醫(yī)師無法準確回憶當(dāng)時的相關(guān)情況，經(jīng)修改后的病歷主觀因素偏多，病歷的真實性、準確性難以保證，為H后可能出現(xiàn)的醫(yī)療官司埋下隱患[3]o2電子病丿力質(zhì)控模式鑒

4、于上述傳統(tǒng)病歷質(zhì)控模式的不足，本院適時地引進了目前的電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)。利用該系統(tǒng)，通過對電子病歷的基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量以及終末質(zhì)量與管理，質(zhì)控部門不但能及時發(fā)現(xiàn)和糾正病歷中的錯誤問題，減少和避免醫(yī)療事故、差錯和糾紛的發(fā)生，而口可以真實反映各科室疾病診療的情況。2.1電子病歷質(zhì)控的功能優(yōu)勢電子病歷質(zhì)控利用其強大的計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，依托于結(jié)構(gòu)化的電子病歷，以完成病歷的時間、醫(yī)囑執(zhí)行情況、模板調(diào)用為質(zhì)控的節(jié)點[4],綜合利用，實現(xiàn)病歷質(zhì)量監(jiān)測控制自動化的功能⑸。作為一種新型的病歷質(zhì)控模式，電子病丿力質(zhì)控的構(gòu)成部分包括標準化電子病歷、醫(yī)療質(zhì)量控制指標及環(huán)節(jié)質(zhì)控點的設(shè)置，各部分之間相輔相成,

5、融為一體，綜合體現(xiàn)質(zhì)控運行能力。標準化電子病歷的廣泛應(yīng)用可以為電子病歷質(zhì)控提供適宜的平臺。同時，電子病歷質(zhì)控利用電子病歷屮內(nèi)嵌含醫(yī)療質(zhì)控內(nèi)容的環(huán)節(jié)質(zhì)控點，通過獲取相關(guān)質(zhì)控數(shù)據(jù)，對運行病歷進行評價、識別，以實現(xiàn)病歷的全程跟蹤監(jiān)測。因此，將電子病歷質(zhì)控建立在一個規(guī)范、標準、統(tǒng)一、高質(zhì)量的電子病歷模板的基礎(chǔ)上［6］,這樣的系統(tǒng)既能高效快速地完成病丿力書寫，又能夠起到簡化、輔助和規(guī)范病歷書寫的作用，還可以起到管理、查詢和分析統(tǒng)計的作用，因此，它能夠顯著提高病歷書寫完成效率和質(zhì)量。2.2電子病歷質(zhì)控方式構(gòu)成本院的電子病歷質(zhì)控主要由質(zhì)控員檢查、質(zhì)控組檢查、專家組檢查和信息系統(tǒng)篩查四種方式組

6、成。首先由質(zhì)控員檢查。各病房質(zhì)控員按照《北京大學(xué)人民醫(yī)院住院病丿力質(zhì)量標準》，每月抽檢本科室運行病歷5~10份，并通過電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)評分；其次為質(zhì)控組檢查。醫(yī)務(wù)處質(zhì)控組成員和病歷質(zhì)控專家組成病歷質(zhì)控小組，定期到病房抽檢運行病歷，包括病歷完成的時效性、書寫病歷的內(nèi)容、格式及排列順序等［7］；第三為專家組檢查。由科主任推薦每科室2?3名副主任醫(yī)師以上醫(yī)師，組成醫(yī)院病丿力內(nèi)涵檢查專家組，隨后由醫(yī)務(wù)處組織專家組每年抽檢運行病歷，覆蓋科室100%；最后是信息系統(tǒng)篩查。通過電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)按照《北京人學(xué)人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量標準》，檢查病歷記錄是否在時限內(nèi)完成，覆蓋病案100%o2.3電子

7、病歷質(zhì)控的主要內(nèi)容目前，本院的電子病歷質(zhì)控已經(jīng)進入了較為成熟的階段，通過技術(shù)實現(xiàn)，已經(jīng)可以対以下病丿力內(nèi)容進行實時監(jiān)控，包括入院24h未完成入院記錄、入院8h未完成首程記錄、入院48h內(nèi)未完成主治醫(yī)師首次查房記錄、入院72h內(nèi)未完成（副）主任醫(yī)師首次查房記錄、新入院前3d未每日記錄病程記錄、病歷召回修改情況、終末不合格病歷、癌痛規(guī)范化治療病歷質(zhì)控情況、會診記錄未按時完成情況（會診超時后完成、會診超時后未完成）等內(nèi)容。2.4電子病歷質(zhì)控結(jié)果反饋對于病歷的質(zhì)控，抽檢的方式固然重要,但是如果只是查