跟骨骨折外側延長切口不愈合的原因分析與對策

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1、跟骨骨折外側延長切口不愈合的原因分析與對策.L.編輯。作者：阿良,陳賓,趙忠海,張勇【摘要】［目的］探討跟骨骨折外側延長切口術后不愈合的原因并提出相應的對策。［方法］自2003年10月～2007年6月，采用延伸的跟骨外側“L”形切口，切開復位、重建鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折36例。本組隨訪6個月～2年，平均11個月。［結果］術后切口不愈合7例，不愈合率19.4%。其中切口皮緣壞死4例。采用美國足與踝關節(jié)協(xié)會(AOFAS)的標準(滿分100分)評分為53～98分，平均84.8分。［結論］對足跟處皮膚軟組織的解剖特點認識不足，對骨折合并皮

2、膚及軟組織損傷估計不足、手術操作技術不當、植入物的反應、吸煙等都可能影響切口愈合。術前充分估計損傷情況、選擇適當?shù)氖中g時機；術中仔細操作及熟悉手術入路的解剖特點。從術前、術中、術后給予合理的處理,才能提高切口愈合率?！娟P鍵詞】跟骨；骨折；切口；并發(fā)癥跟骨關節(jié)內(nèi)骨折目前主要采用外側“L”形延長切口，它可以最大程度地顯露跟骨骨折，便于復位及鋼板固定。但是如果不重視軟組織的處理,很容易發(fā)生切口愈合不良的并發(fā)癥,直接影響術后的功能康復。作者對2003年10月～2007年6月采用切開復位內(nèi)固定術治療的36例跟骨骨折進行回顧性分析,尋求預防切

3、口愈合不良的措施。1臨床資料1.1一般資料本組36例中,男27例(4例是雙側),女9例;年齡27～66歲,平均57.2歲;高處墜落傷31例,車禍傷5例;均是閉合性骨折;36例骨折按Sanders分型:Ⅱ型9例,Ⅲ型12例,Ⅳ型15例。1.2治療方法傷后7～14d（平均10d），腫脹消退后，皺紋試驗陰性時手術，手術采用延伸的跟骨外側“L”形切口，在止血帶控制下,切口自外踝上3～5cm,跟腱外側緣下行至外踝下2cm,弧形向前延伸至第5跖骨基底。切開皮膚與皮下組織,把腓腸神經(jīng)及跟外側血管保留在皮瓣內(nèi),不需要游離。緊貼跟骨外側壁骨膜下或帶

4、部分跟骨外側壁向上剝離,切斷跟腓韌帶及關節(jié)囊。直視下通過撬撥恢復關節(jié)面的平整，并用力擠壓跟骨內(nèi)外側恢復跟骨寬度及內(nèi)外翻畸形,用克氏針臨時固定維持復位。跟骨體內(nèi)空隙處不用植骨，用“Y”形重建鋼板做固定。皮瓣下引流管引流，逐層縫合，彈力繃帶加壓包扎。術后不用外固定，抬高患肢，早期保護下肢功能鍛練，引流物根據(jù)創(chuàng)口滲液情況決定何時拔除，常規(guī)應用抗生素。2結果　　本組隨訪6個月～2年，平均11個月，切口不愈合7例，不愈合率19.4%。其中切口皮緣壞死4例。創(chuàng)口不愈合在L形切口處的位置分布分別是：“L”形切口的近側臂（2例）；遠側臂（1例）；

5、交角處（4例）。所有創(chuàng)口經(jīng)換藥及Ⅱ期處理后閉合，其中5側直接縫合，2側植皮。采用美國足與踝關節(jié)協(xié)會(AOFAS)的標準(滿分100分)評分為53～98分，平均84.8分,結果優(yōu)良。3討論3.1跟骨外側皮瓣血運供應解剖特點　　跟骨外側皮瓣主要由外側跟骨動脈、外踝動脈、外側距骨動脈供應，相互形成交通支。其中以外側跟骨動脈為主，并呈“L”形走行于跟骨外側。在跟骨外側與足底交界分屬兩套供血系統(tǒng)，上方由外側跟骨動脈、外踝動脈、外側距骨動脈供給，下方跖部的皮膚由來自脛后動脈的足底外側動脈供給。切口部位皮膚軟組織血循環(huán)較差，術后易引起創(chuàng)口邊緣皮

6、膚壞死或繼發(fā)感染，導致創(chuàng)口不愈合的發(fā)生?！癓”形跟骨外側血管吻合支各臂與外踝骨凸的距離分別是：上臂為33mm，拐角為34mm，下臂為34mm，上臂距離跟腱外側緣為11mm［1］。根據(jù)此解剖特點跟骨外側“L”形切口分3部分。遠側臂自第5跖骨基底開始，向后沿足跟厚而堅實的皮膚上緣。近側臂在跟腱外側緣的前側開始縱行向下，在足跟內(nèi)側與遠側臂切口相交，兩者交角約成100°。.L.編輯。3.2創(chuàng)口不愈合的原因分析3.2.1跟骨及周圍組織損傷與手術時機的選擇跟骨骨折由于主要骨折線、次要骨折線使跟骨結節(jié)塌陷、增寬、變長，并呈內(nèi)翻畸形。變形的跟骨對

7、外側軟組織的壓迫造成組織水腫，甚至筋膜室綜合癥。足跟部皮膚軟組織的伸縮性差，在待手術期中，足跟部皮膚軟組織一直受到骨折后形變的跟骨的壓迫。同時足跟部皮膚軟組織會有不同程度的攣縮，以致骨折復位后造成相對的皮膚缺損，創(chuàng)口縫合較為困難。FranklinD.Shuler［1］認為跟骨骨折Bohler's角矯正超過31°則跟骨外側切口不愈合需要手術的可能性明顯增加。由于跟骨畸形矯正后，切口拐角處張力增加，破壞皮瓣血運，從而影響切口愈合。俞光榮等［2］認為跟骨骨折后腫脹的高峰期在傷后3d左右,手術時機應在腫脹高峰期前或后。作者一般在傷后7～1

8、4d，平均10d手術，患者腫脹減退，皺紋實驗陽性，術中可見切口水腫消失。由于皮膚松弛，張力小，縫合比較容易。手術時機的選擇上不僅要考慮創(chuàng)傷對軟組織的影響，如觀察踝部的腫脹程度,是否有皮膚擦傷、挫傷,皮膚是否已經(jīng)起了張力性水泡，還要考慮一些特殊疾病對