大病歷 入院病歷范

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1、入院病歷科室：外病區(qū)：一姓名：性別：女年齡：23住址：籍貫：職業(yè)：學(xué)生婚姻：未記錄時(shí)間：2008年6月24日19:50病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠主訴：右膝右足疼痛30分鐘現(xiàn)病史：患者因“右足右膝疼痛30分鐘”入院。入院前三十分鐘因車(chē)禍致右膝右足擦挫傷伴疼痛，右足背三處擦傷，右膝約一3cm挫傷。無(wú)原發(fā)性昏迷，無(wú)逆行遺忘，無(wú)惡心嘔吐。既往史：青霉素過(guò)敏。否認(rèn)傳染病史，否認(rèn)外傷手術(shù)輸血史。無(wú)疫區(qū)居住史及疫水接觸史。系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)：無(wú)慢性咳嗽、咳痰、咯血史。否認(rèn)肺結(jié)核病人接觸史。循環(huán)系統(tǒng)：否認(rèn)胸痛、胸悶史，無(wú)高血壓史。泌尿生殖系統(tǒng)：無(wú)尿頻、尿急、尿痛史

2、，無(wú)血尿、蛋白尿。消化系統(tǒng)：無(wú)惡心嘔吐，無(wú)反酸噯氣，無(wú)慢性腹瀉腹痛史。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：無(wú)煩渴、多飲、多食、多尿史。造血系統(tǒng)：無(wú)皮膚紫癜或皮下出血史。無(wú)鼻出血史。神經(jīng)精神系統(tǒng)：無(wú)頭暈、頭痛。無(wú)意識(shí)障礙或癲癇發(fā)作史。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：無(wú)關(guān)節(jié)疼痛及運(yùn)動(dòng)障礙史。個(gè)人史：休息生活規(guī)律，無(wú)不良嗜好。月經(jīng)史：147/2808.6.1家族史：無(wú)遺傳病史。體格檢查T(mén):36.5℃P:80次/分R:16次/分BP:96/70mmhg一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，語(yǔ)言清晰，查體合作。皮膚粘膜：皮膚粘膜無(wú)黃染，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)。淋巴結(jié)：枕部、頸部、頦下、頜下、鎖骨、腋窩、腹股溝

3、處淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱及五官頭顱：頭顱無(wú)畸形，頭發(fā)濃密，分布均勻。眼部：無(wú)倒睫，無(wú)脫眉，活動(dòng)自如，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳部：聽(tīng)力正常，外耳道無(wú)膿液流出，耳廓、乳突無(wú)壓痛。鼻部：鼻道通暢，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻翼無(wú)煽動(dòng)，無(wú)流涕流血，鼻竇區(qū)無(wú)壓痛?？谇徊浚嚎诖綗o(wú)發(fā)紺，無(wú)齲齒、缺齒，牙齦無(wú)紅腫。舌紅苔薄黃。扁桃體無(wú)腫大，咽部無(wú)充血。頸部：頸軟，對(duì)稱(chēng)，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸部：胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形。胸式呼吸為主。乳房對(duì)稱(chēng)無(wú)壓痛。肺臟視診：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)相等。觸診：呼吸動(dòng)度一致，觸覺(jué)語(yǔ)顫無(wú)增強(qiáng)，無(wú)胸膜摩擦感。叩診：呈清音。聽(tīng)診：

4、無(wú)干濕羅音，無(wú)病理呼吸音。心臟視診：心尖搏動(dòng)位于右鎖骨中線(xiàn)第五肋間隙。觸診：心尖搏動(dòng)同上。未及心包摩擦感。叩診：心濁音界如下：左(cm)肋間隙右(cm)2.5Ⅱ33Ⅲ4.54Ⅳ64.5Ⅴ9左鎖骨中線(xiàn)距前正中線(xiàn)8.0cm.聽(tīng)診：心率：75次/分，律齊。未聞及心包摩擦音。周?chē)苷鳎簾o(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征、槍擊音及水沖脈。腹部視診：平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)腸型或蠕動(dòng)波。觸診：腹軟平坦，無(wú)壓痛，全腹未捫及包塊。肝脾肋下未觸及。墨菲氏征陰性。叩診：鼓音。移動(dòng)性濁音陰性。聽(tīng)診：腸鳴音正常。無(wú)震水音及血管雜音。外生殖器及肛門(mén)：未查。脊柱及四肢：脊柱無(wú)畸形。右膝一約2cm

5、挫傷，右足背三處擦傷，無(wú)活動(dòng)性出血，伴疼痛。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查及摘要略。診療計(jì)劃：抗炎對(duì)癥治療。初步診斷：右膝及右足背擦挫傷。