xx醫(yī)院護理安全警示教育

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1、XX醫(yī)院護理安全警示教育護理不良事件報告制度與主動報告的激勵機制護理不良事件是指在護理過程中發(fā)生的對患者不安全的、增加痛苦和負擔的事件;護士不希望發(fā)生的、未預計到的事件；可能引發(fā)糾紛，造成事故的事件。包括給藥錯誤、治療不及時、針刺傷、壓瘡、燙傷、跌倒、墜床、藥物外滲、管道滑脫、標本錯誤、手術患者部位錯誤、手術器械遺留在體內(nèi)等。 一、報告范圍：凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在院外轉(zhuǎn)運病人時發(fā)生的不良事件均屬主動報告的范圍。 二、不良事件分級： Ⅰ級事件（警告事件）：非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。 Ⅱ級事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過

2、程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。 Ⅲ級事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生了錯誤事實但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。 Ⅳ級事件（隱患事件）：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤但未形成事實。 三、護理不良事件上報程序： 1、一般不良事件（Ⅲ、Ⅳ級事件）：立即報告護士長，24-48小時內(nèi)填報《護理不良事件報告單》及《醫(yī)療不良事件報告表》上報護理部及院投訴辦。 2、嚴重不良事件（Ⅰ、Ⅱ級事件）：當事人立即報告護士長、科主任或總值班，同時上報護理部，由護理部核實結果后上報分管院領導，護士長于6小時內(nèi)填報《護理不良

3、事件報告單》及《醫(yī)療不良事件報告表》上報護理部及院投訴辦。 四、報告形式： 1、口頭報告：發(fā)生嚴重不良事件時，知情人員立即向護士長、科主任、總值班、護理部口頭報告事件情況。 2、書面報告：知情人員書面填寫《護理不良事件報告單》上報護理部。 3、網(wǎng)絡報告：知情人員登陸醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，填寫完成《護理不良事件報告單》電子表格，以電子郵件形式報告。五、獎罰機制： 1、鼓勵自愿報告，對主動報告且積極整改者，視情節(jié)輕重可減輕或免于處罰，并按照報告人的意愿對報告人行為給予保密。 2、對阻止重大安全事故發(fā)生的報告者根據(jù)情況予以現(xiàn)金獎勵。 3、對不良事件首先提出建設性意見

4、的科室或個人給予獎勵。 4、對主動上報不良事件的非責任護士給予獎勵。 5、隱瞞不報經(jīng)查實，視情節(jié)輕重給予處罰，由此引發(fā)的糾紛或事故按本院《醫(yī)療安全責任狀》處理。 六、護理不良事件的防范及處理： 1、有護理風險防范制度及措施，對護理質(zhì)量定期進行分析及改進。 2、發(fā)生護理不良事件后應及時評估事件影響，所在科室及護理部積極采取有效措施，盡量減少或消除不良后果。 3、發(fā)生護理不良事件后，科室應妥善保管有關記錄、標本、化驗結果及相關藥品、器械等，不得擅自涂改、銷毀。 4、發(fā)生護理不良事件后，所在科室認真填寫《護理不良事件報告單》，護士長應對事件發(fā)生過程及時調(diào)查

5、，在一周內(nèi)組織科內(nèi)討論分析原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)，提出改進意見及方案，并跟蹤改進措施落實情況，護士長應對科室意見或方案提出建設性意見并報送護理部。 5、護理部應及時組織護理質(zhì)量管理委員會對發(fā)生的護理不良事件進行分析，并提出整改建議及處理意見，返回給科室并督促改進。 七、不良事件上報流程發(fā)生不良事件時立即報告護士長、科室主任采取急救措施，患者病情穩(wěn)定后報護理部及相關部門 2012年護理不良事件2012年共上報護理不良事件49例 給藥錯誤18例、擺藥錯誤3例、針刺傷2例、跌倒2例、管路滑脫1例、醫(yī)囑查對執(zhí)行錯誤9例、燙傷1例、其他12例 201

6、2年護理不良事件案例成因分析年度報告造成護理不良事件的主要原因是由于護理人員在工作中責任心不強、不嚴格遵守規(guī)章制度、查對制度流于形式、違反操作規(guī)程、巡視病房不及時、溝通不良、疏于個人防護等而發(fā)生的。護理不良事件的發(fā)生直接或間接影響病人病情，造成了護患矛盾產(chǎn)生，影響了醫(yī)院的護理安全。 一、護理不良事件來源及后果 2012年全年共發(fā)生護理不良事件49例，均來源于臨床科室，雖未給患者造成嚴重不良后果，但也影響了醫(yī)院的護理安全。 二、發(fā)生不良事件的原因 1、查對制度落實不到位：不認真執(zhí)行各種查對制度在不良事件中占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，在給病人輸液

7、時未能將液體瓶上的標簽內(nèi)容與患者腕帶、床頭卡、輸液單認真核對，個別護士憑主觀判斷。在發(fā)放口服藥時，未能與患者床頭口服藥卡及床頭卡、腕帶認真核對，造成輸錯液體或發(fā)錯口服藥。 2、巡視病房不及時，未能按照級別護理要求巡視病房，個別護士在值班時睡覺，甚至夜班如無新入院病人，很少進病房。同時責任護士在進行宣教時，對導管滑脫的注意事項未告知患者或家屬，導致患者在不注意的情況下造成管路滑脫。意識不清的患者自行拔除導尿管，造成尿管斷裂。3、違反操作規(guī)程，個別護士簡化流程，存在懶惰心理，工作隨意性太強，同時在執(zhí)行操作時未能真正考慮到患者的安全，造成患者被氧氣濕化瓶砸

8、傷。 4、個人防護不到位，特別是在為傳染患者進行操作治療時，違反操作規(guī)程，個人防護意識不強，導致被針刺傷。