xx醫(yī)院護(hù)理安全警示教育

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1、XX醫(yī)院護(hù)理安全警示教育護(hù)理不良事件報(bào)告制度與主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過程中發(fā)生的對(duì)患者不安全的、增加痛苦和負(fù)擔(dān)的事件;護(hù)士不希望發(fā)生的、未預(yù)計(jì)到的事件；可能引發(fā)糾紛，造成事故的事件。包括給藥錯(cuò)誤、治療不及時(shí)、針刺傷、壓瘡、燙傷、跌倒、墜床、藥物外滲、管道滑脫、標(biāo)本錯(cuò)誤、手術(shù)患者部位錯(cuò)誤、手術(shù)器械遺留在體內(nèi)等。 一、報(bào)告范圍：凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在院外轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)發(fā)生的不良事件均屬主動(dòng)報(bào)告的范圍。 二、不良事件分級(jí)： Ⅰ級(jí)事件（警告事件）：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。 Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過

2、程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。 Ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。 Ⅳ級(jí)事件（隱患事件）：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤但未形成事實(shí)。 三、護(hù)理不良事件上報(bào)程序： 1、一般不良事件（Ⅲ、Ⅳ級(jí)事件）：立即報(bào)告護(hù)士長，24-48小時(shí)內(nèi)填報(bào)《護(hù)理不良事件報(bào)告單》及《醫(yī)療不良事件報(bào)告表》上報(bào)護(hù)理部及院投訴辦。 2、嚴(yán)重不良事件（Ⅰ、Ⅱ級(jí)事件）：當(dāng)事人立即報(bào)告護(hù)士長、科主任或總值班，同時(shí)上報(bào)護(hù)理部，由護(hù)理部核實(shí)結(jié)果后上報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)，護(hù)士長于6小時(shí)內(nèi)填報(bào)《護(hù)理不良

3、事件報(bào)告單》及《醫(yī)療不良事件報(bào)告表》上報(bào)護(hù)理部及院投訴辦。 四、報(bào)告形式： 1、口頭報(bào)告：發(fā)生嚴(yán)重不良事件時(shí)，知情人員立即向護(hù)士長、科主任、總值班、護(hù)理部口頭報(bào)告事件情況。 2、書面報(bào)告：知情人員書面填寫《護(hù)理不良事件報(bào)告單》上報(bào)護(hù)理部。 3、網(wǎng)絡(luò)報(bào)告：知情人員登陸醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，填寫完成《護(hù)理不良事件報(bào)告單》電子表格，以電子郵件形式報(bào)告。五、獎(jiǎng)罰機(jī)制： 1、鼓勵(lì)自愿報(bào)告，對(duì)主動(dòng)報(bào)告且積極整改者，視情節(jié)輕重可減輕或免于處罰，并按照?qǐng)?bào)告人的意愿對(duì)報(bào)告人行為給予保密。 2、對(duì)阻止重大安全事故發(fā)生的報(bào)告者根據(jù)情況予以現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)。 3、對(duì)不良事件首先提出建設(shè)性意見

4、的科室或個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。 4、對(duì)主動(dòng)上報(bào)不良事件的非責(zé)任護(hù)士給予獎(jiǎng)勵(lì)。 5、隱瞞不報(bào)經(jīng)查實(shí)，視情節(jié)輕重給予處罰，由此引發(fā)的糾紛或事故按本院《醫(yī)療安全責(zé)任狀》處理。 六、護(hù)理不良事件的防范及處理： 1、有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范制度及措施，對(duì)護(hù)理質(zhì)量定期進(jìn)行分析及改進(jìn)。 2、發(fā)生護(hù)理不良事件后應(yīng)及時(shí)評(píng)估事件影響，所在科室及護(hù)理部積極采取有效措施，盡量減少或消除不良后果。 3、發(fā)生護(hù)理不良事件后，科室應(yīng)妥善保管有關(guān)記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)藥品、器械等，不得擅自涂改、銷毀。 4、發(fā)生護(hù)理不良事件后，所在科室認(rèn)真填寫《護(hù)理不良事件報(bào)告單》，護(hù)士長應(yīng)對(duì)事件發(fā)生過程及時(shí)調(diào)查

5、，在一周內(nèi)組織科內(nèi)討論分析原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)，提出改進(jìn)意見及方案，并跟蹤改進(jìn)措施落實(shí)情況，護(hù)士長應(yīng)對(duì)科室意見或方案提出建設(shè)性意見并報(bào)送護(hù)理部。 5、護(hù)理部應(yīng)及時(shí)組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行分析，并提出整改建議及處理意見，返回給科室并督促改進(jìn)。 七、不良事件上報(bào)流程發(fā)生不良事件時(shí)立即報(bào)告護(hù)士長、科室主任采取急救措施，患者病情穩(wěn)定后報(bào)護(hù)理部及相關(guān)部門 2012年護(hù)理不良事件2012年共上報(bào)護(hù)理不良事件49例 給藥錯(cuò)誤18例、擺藥錯(cuò)誤3例、針刺傷2例、跌倒2例、管路滑脫1例、醫(yī)囑查對(duì)執(zhí)行錯(cuò)誤9例、燙傷1例、其他12例 201

6、2年護(hù)理不良事件案例成因分析年度報(bào)告造成護(hù)理不良事件的主要原因是由于護(hù)理人員在工作中責(zé)任心不強(qiáng)、不嚴(yán)格遵守規(guī)章制度、查對(duì)制度流于形式、違反操作規(guī)程、巡視病房不及時(shí)、溝通不良、疏于個(gè)人防護(hù)等而發(fā)生的。護(hù)理不良事件的發(fā)生直接或間接影響病人病情，造成了護(hù)患矛盾產(chǎn)生，影響了醫(yī)院的護(hù)理安全。 一、護(hù)理不良事件來源及后果 2012年全年共發(fā)生護(hù)理不良事件49例，均來源于臨床科室，雖未給患者造成嚴(yán)重不良后果，但也影響了醫(yī)院的護(hù)理安全。 二、發(fā)生不良事件的原因 1、查對(duì)制度落實(shí)不到位：不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度在不良事件中占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，在給病人輸液

7、時(shí)未能將液體瓶上的標(biāo)簽內(nèi)容與患者腕帶、床頭卡、輸液單認(rèn)真核對(duì)，個(gè)別護(hù)士憑主觀判斷。在發(fā)放口服藥時(shí)，未能與患者床頭口服藥卡及床頭卡、腕帶認(rèn)真核對(duì)，造成輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。 2、巡視病房不及時(shí)，未能按照級(jí)別護(hù)理要求巡視病房，個(gè)別護(hù)士在值班時(shí)睡覺，甚至夜班如無新入院病人，很少進(jìn)病房。同時(shí)責(zé)任護(hù)士在進(jìn)行宣教時(shí)，對(duì)導(dǎo)管滑脫的注意事項(xiàng)未告知患者或家屬，導(dǎo)致患者在不注意的情況下造成管路滑脫。意識(shí)不清的患者自行拔除導(dǎo)尿管，造成尿管斷裂。3、違反操作規(guī)程，個(gè)別護(hù)士簡化流程，存在懶惰心理，工作隨意性太強(qiáng)，同時(shí)在執(zhí)行操作時(shí)未能真正考慮到患者的安全，造成患者被氧氣濕化瓶砸

8、傷。 4、個(gè)人防護(hù)不到位，特別是在為傳染患者進(jìn)行操作治療時(shí)，違反操作規(guī)程，個(gè)人防護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，導(dǎo)致被針刺傷。