1250例非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋病人術(shù)后監(jiān)護(hù)

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1、1250例非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋病人術(shù)后監(jiān)護(hù)劉國力吳偉李寧朱朝娜張璐璐陳晨(青島思達(dá)國際心臟醫(yī)院ICU266071)【摘要】目的：總結(jié)1250例非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)(OPCAB)患者的術(shù)后監(jiān)測與護(hù)理經(jīng)驗，以確保此類患者的護(hù)理安全，提高手術(shù)的成功率。方法：收集我院1250例OPCAB術(shù)后ICU患者監(jiān)測與護(hù)理的臨床資料，并對其進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：經(jīng)過有效的術(shù)后監(jiān)測與護(hù)理，1237例患者安全度過圍手術(shù)期，術(shù)后早期死亡13例，占1.04%o死亡原因主要為：術(shù)后早期急性心梗，嚴(yán)重低心排綜合征、頑固室性心律失常、腦部并發(fā)癥，呼吸衰竭或腎功能衰竭等。結(jié)論對OPCAB患者

2、施行有效的術(shù)后監(jiān)測與護(hù)理，提高術(shù)后監(jiān)護(hù)水平，是保證手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)?！娟P(guān)鍵詞】非體外循環(huán)；冠狀動脈搭橋術(shù)；監(jiān)測護(hù)理【中圖分類號】R473.6【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1007-8231(2011)08-0868-02近10多年來，非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋手術(shù)(Off-pumpCoronaryArteryBypass,OPCAB)作為一種微創(chuàng)手術(shù)得到迅速發(fā)展。許多高危病人傳統(tǒng)體外循環(huán)下的CABG風(fēng)險高，術(shù)后并發(fā)癥多，OPCAB不需體外循環(huán)，在心臟跳動下進(jìn)行冠脈搭橋術(shù)［門，減少甚至避免了常規(guī)體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)所引起的心肌缺血再灌注損傷和體外循環(huán)損傷，具有岀血少、

3、用藥少、拔管早、進(jìn)食早、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)［2］oICU護(hù)士應(yīng)熟練掌握OPCAB的病情特點(diǎn)，對OPCAB患者進(jìn)行有效的監(jiān)測與護(hù)理，提高術(shù)后監(jiān)護(hù)水平，是保證手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。1臨床資料1.1—般資料：木組病人中勇869例(69.52%),女381例(30.48%)。年齡47?86歲，平均71.37歲。術(shù)前造影檢查示兩支病變227例，三支病變1023例；其中包括嚴(yán)重左主干病變165例。術(shù)前心臟多普勒超聲檢查示心臟射血分?jǐn)?shù)0.39-0.61(052±0.31),左室舒張末期內(nèi)徑45-68mm(53.45±6.28),103例患者術(shù)前腎動脈造影

4、有50-65%的狹窄，超聲檢查示腎動脈阻力指數(shù)增高。術(shù)前心電圖示急性ST段抬高24例，陳I口性心肌梗塞638例，合并高血壓824例，陳I口性腦梗111例，糖尿病719例，慢性肺部疾病205例，腎功能不全93例，有不同程度肺動脈高壓者43例。1.2手術(shù)與監(jiān)護(hù)方法：均采用全麻非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)，行胸骨正中切口，游離左乳內(nèi)動脈（U-MA）或樓動脈（RA）,同吋游離大隱靜脈（SV）作移植材料，用特制固定器固定，所有遠(yuǎn)端吻合口用7-0prolene線連續(xù)縫合,6?0prolene線連續(xù)縫合近端，搭橋2?5根，術(shù)畢中和肝素并止血，放置心包縱隔引流管，逐層關(guān)胸，入心外科I

5、CU病房，早期3?5h均采用呼吸機(jī)輔助呼吸（CMV方式、清醒后lh改為SIMV）o采用PM9000監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測心電圖（ECG）、動脈血壓（ABP）、中心靜脈壓（CVP）、經(jīng)皮氧飽和度（SpO2）、呼吸、體溫。依病情術(shù)后每4-8h查血?dú)饣螂娊赓|(zhì)1次。監(jiān)護(hù)吋間平均2?4天。2結(jié)果本組術(shù)后早期死亡13例，占1.04%o主要死亡原因為低心排出量綜合征5例，術(shù)后急性心梗3例，呼吸衰竭2例，腎功能衰竭2例，頑固室性心律失常1例，腦栓塞并上消大出血1例，余1237例患者安全渡過ICU監(jiān)護(hù)期，轉(zhuǎn)入普通病房并順利出院。3討論OPCAB術(shù)后在ICU接受監(jiān)護(hù)治療的原則和重點(diǎn)是：維持

6、心肌氧供需平衡,保持足夠的心排血量，預(yù)防心律失常，減少滲出血，維持良好的肺功能［2、4］；其監(jiān)測護(hù)理工作需要嚴(yán)密把握的是:（1）循環(huán)監(jiān)護(hù)：患者術(shù)后轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房，護(hù)士即常規(guī)監(jiān)護(hù)心律、心率、動脈血壓、肺動脈壓、中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管嵌頓壓、血氧飽和度、尿量等。通過每15~30min記錄1次血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)，及吋掌握病人血壓、心律、心率情況，護(hù)理吋應(yīng)確保測壓管道固定、通暢，防止脫出，根據(jù)患者體位的變化及時校準(zhǔn)測壓零點(diǎn)，并注意觀察動脈壓波形，發(fā)現(xiàn)有異常時及時查找原因。心電圖術(shù)后常規(guī)72h連續(xù)監(jiān)測，每日做全導(dǎo)心電圖1次，觀察有無病理性Q波及ST段、T波變化，觀察術(shù)后心肌

7、供血有無改善。（2）呼吸監(jiān)護(hù)：患者術(shù)后不可避免地會岀現(xiàn)呼吸功能低下[3、4],因此應(yīng)加強(qiáng)呼吸道的管理，依據(jù)神志、自主呼吸、肌力恢復(fù)，血?dú)夥治鼋o予適當(dāng)輔助呼吸次數(shù)和呼吸模式,觀察呼吸形態(tài)，了解胸片情況，持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度及動脈血?dú)庾兓?，保持SpO2在95%以上，拔管后鼓勵病人深呼吸、咳嗽、咳痰，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，加強(qiáng)體療，稀釋痰液以利咳出。⑶維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，OPCAB術(shù)后早期會岀現(xiàn)應(yīng)激性高血壓，造成短吋間內(nèi)尿量過多，血鉀不穩(wěn)定，有發(fā)生心律失常的風(fēng)險[5、6],故應(yīng)根據(jù)尿量和血鉀濃度確定補(bǔ)鉀劑量、濃度和速度，維持酸堿平衡。(4)血糖監(jiān)測：此類患者術(shù)前多伴有

8、糖尿病及手術(shù)造成的應(yīng)激性