變更《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》1

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1、變更《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》暨《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書(shū)》申請(qǐng)表申辦企業(yè)名稱（蓋章）：企業(yè)聯(lián)系人及電話：德陽(yáng)市食品藥品監(jiān)督管理局制-7-填表說(shuō)明1.申辦變更《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》暨《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書(shū)》申請(qǐng)表下載后請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)，使用A4紙打印；2.企業(yè)真實(shí)性聲明須由法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人（非法人企業(yè)）簽章加蓋公章,企業(yè)真實(shí)性聲明中須含有與申報(bào)資料相符的材料目錄；3.申請(qǐng)表內(nèi)容填寫(xiě)應(yīng)準(zhǔn)確、完整，如有涂改，應(yīng)在涂改處加蓋企業(yè)公章；復(fù)印件應(yīng)注明“與原件一致”并加蓋企業(yè)公章；4.根據(jù)企業(yè)的實(shí)際填寫(xiě)，如無(wú)欄目所設(shè)項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)注明“無(wú)此項(xiàng)”；5.表中所有面積均為使用面積

2、、使用容積；面積單位為平方米，容積單位為立方米；6.“營(yíng)業(yè)場(chǎng)所及輔助、辦公用房”欄目中“輔助用房”指庫(kù)區(qū)中服務(wù)或勞保用房屋；7.申請(qǐng)表所列各項(xiàng)內(nèi)容填寫(xiě)不下時(shí)均可另附頁(yè)。注：申報(bào)時(shí)一并提交電子版申請(qǐng)表、在四川醫(yī)藥網(wǎng)絡(luò)申報(bào)系統(tǒng)填寫(xiě)相關(guān)內(nèi)容后導(dǎo)出的xml格式電子文檔,申請(qǐng)變更注冊(cè)地址、倉(cāng)庫(kù)地址、經(jīng)營(yíng)范圍的，須提交電子版平面布局圖。-7-變更《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》暨《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書(shū)》申請(qǐng)表申請(qǐng)企業(yè)名稱（加蓋公章）許可證號(hào)發(fā)證日期有效期至GSP證書(shū)號(hào)發(fā)證日期有效期至聯(lián)系人及聯(lián)系電話擬變更內(nèi)容變更前的內(nèi)容(全部必填)申請(qǐng)變更為（僅填變更內(nèi)容）企業(yè)名稱法定代表人

3、企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人注冊(cè)地址倉(cāng)庫(kù)地址經(jīng)營(yíng)范圍經(jīng)營(yíng)類別經(jīng)營(yíng)方式-7-人員變更及增加經(jīng)營(yíng)范圍，涉及以下人員有變動(dòng)的，變動(dòng)人員內(nèi)容必填崗位姓名學(xué)歷專業(yè)是否執(zhí)業(yè)藥師專業(yè)技術(shù)職稱或職業(yè)資格法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人質(zhì)量管理員處方審核員采購(gòu)員收貨員驗(yàn)收員陳列檢查員中藥飲片調(diào)劑員營(yíng)業(yè)員注：1.設(shè)置庫(kù)房的須增加養(yǎng)護(hù)崗位。2.每個(gè)崗位如有兩名以上從業(yè)人員請(qǐng)據(jù)實(shí)填報(bào)，可增頁(yè)。-7-變更注冊(cè)地址、倉(cāng)庫(kù)地址、增加經(jīng)營(yíng)范圍的，以下內(nèi)容變動(dòng)必填變更后注冊(cè)地址使用面積（m2）變更后倉(cāng)庫(kù)地址使用面積（m2）藥品儲(chǔ)存用倉(cāng)庫(kù)面積分布冷庫(kù)面積（㎡）冷庫(kù)容積（m3）陰涼庫(kù)面積（㎡）常溫庫(kù)面積（

4、㎡）特殊管理藥品專庫(kù)面積（㎡）中藥飲片庫(kù)面積（㎡）倉(cāng)庫(kù)輔助用房面積（㎡）注：面積、容積均為使用面積、使用容積。設(shè)施、設(shè)備目錄表營(yíng)業(yè)場(chǎng)所設(shè)施、設(shè)備名稱數(shù)量倉(cāng)庫(kù)設(shè)施、設(shè)備名稱數(shù)量-7-企業(yè)真實(shí)性聲明**************申辦變更**************《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》暨《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書(shū)》提供的申報(bào)材料如下：xxxxxxxxxxxx……以上材料真實(shí)合法有效,未隱瞞有關(guān)情況。企業(yè)、企業(yè)法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人無(wú)《藥品管理法》第七十五條、第八十二條規(guī)定情形。無(wú)違反《行政許可法》、《藥品管理法》等有關(guān)法律法規(guī)的其他情況。承諾對(duì)申辦過(guò)程

5、中自身的行為負(fù)法律責(zé)任。法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人（非法人企業(yè)）（簽章）：（公章）年月日-7-縣級(jí)食品藥品監(jiān)督管理局審查意見(jiàn)表一、12個(gè)月內(nèi)有無(wú)違反藥品監(jiān)督管理等相關(guān)法規(guī)被立案調(diào)查的情形及結(jié)案情況：二、企業(yè)、企業(yè)法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人有無(wú)《藥品管理法》第七十五條、第八十二條規(guī)定情形：開(kāi)發(fā)區(qū)分局、縣（市、區(qū)）食品藥品監(jiān)督管理局（公章）年月日-7-