變更《藥品經(jīng)營許可證》1

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1、變更《藥品經(jīng)營許可證》暨《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》申請表申辦企業(yè)名稱（蓋章）：企業(yè)聯(lián)系人及電話：德陽市食品藥品監(jiān)督管理局制-7-填表說明1.申辦變更《藥品經(jīng)營許可證》暨《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》申請表下載后請如實(shí)填寫，使用A4紙打印；2.企業(yè)真實(shí)性聲明須由法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人（非法人企業(yè)）簽章加蓋公章,企業(yè)真實(shí)性聲明中須含有與申報資料相符的材料目錄；3.申請表內(nèi)容填寫應(yīng)準(zhǔn)確、完整，如有涂改，應(yīng)在涂改處加蓋企業(yè)公章；復(fù)印件應(yīng)注明“與原件一致”并加蓋企業(yè)公章；4.根據(jù)企業(yè)的實(shí)際填寫，如無欄目所設(shè)項(xiàng)目時，應(yīng)注明“無此項(xiàng)”；5.表中所有面積均為使用面積

2、、使用容積；面積單位為平方米，容積單位為立方米；6.“營業(yè)場所及輔助、辦公用房”欄目中“輔助用房”指庫區(qū)中服務(wù)或勞保用房屋；7.申請表所列各項(xiàng)內(nèi)容填寫不下時均可另附頁。注：申報時一并提交電子版申請表、在四川醫(yī)藥網(wǎng)絡(luò)申報系統(tǒng)填寫相關(guān)內(nèi)容后導(dǎo)出的xml格式電子文檔,申請變更注冊地址、倉庫地址、經(jīng)營范圍的，須提交電子版平面布局圖。-7-變更《藥品經(jīng)營許可證》暨《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》申請表申請企業(yè)名稱（加蓋公章）許可證號發(fā)證日期有效期至GSP證書號發(fā)證日期有效期至聯(lián)系人及聯(lián)系電話擬變更內(nèi)容變更前的內(nèi)容(全部必填)申請變更為（僅填變更內(nèi)容）企業(yè)名稱法定代表人

3、企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人注冊地址倉庫地址經(jīng)營范圍經(jīng)營類別經(jīng)營方式-7-人員變更及增加經(jīng)營范圍，涉及以下人員有變動的，變動人員內(nèi)容必填崗位姓名學(xué)歷專業(yè)是否執(zhí)業(yè)藥師專業(yè)技術(shù)職稱或職業(yè)資格法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人質(zhì)量管理員處方審核員采購員收貨員驗(yàn)收員陳列檢查員中藥飲片調(diào)劑員營業(yè)員注：1.設(shè)置庫房的須增加養(yǎng)護(hù)崗位。2.每個崗位如有兩名以上從業(yè)人員請據(jù)實(shí)填報，可增頁。-7-變更注冊地址、倉庫地址、增加經(jīng)營范圍的，以下內(nèi)容變動必填變更后注冊地址使用面積（m2）變更后倉庫地址使用面積（m2）藥品儲存用倉庫面積分布冷庫面積（㎡）冷庫容積（m3）陰涼庫面積（㎡）常溫庫面積（

4、㎡）特殊管理藥品專庫面積（㎡）中藥飲片庫面積（㎡）倉庫輔助用房面積（㎡）注：面積、容積均為使用面積、使用容積。設(shè)施、設(shè)備目錄表營業(yè)場所設(shè)施、設(shè)備名稱數(shù)量倉庫設(shè)施、設(shè)備名稱數(shù)量-7-企業(yè)真實(shí)性聲明**************申辦變更**************《藥品經(jīng)營許可證》暨《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》提供的申報材料如下：xxxxxxxxxxxx……以上材料真實(shí)合法有效,未隱瞞有關(guān)情況。企業(yè)、企業(yè)法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人無《藥品管理法》第七十五條、第八十二條規(guī)定情形。無違反《行政許可法》、《藥品管理法》等有關(guān)法律法規(guī)的其他情況。承諾對申辦過程

5、中自身的行為負(fù)法律責(zé)任。法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人（非法人企業(yè)）（簽章）：（公章）年月日-7-縣級食品藥品監(jiān)督管理局審查意見表一、12個月內(nèi)有無違反藥品監(jiān)督管理等相關(guān)法規(guī)被立案調(diào)查的情形及結(jié)案情況：二、企業(yè)、企業(yè)法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人有無《藥品管理法》第七十五條、第八十二條規(guī)定情形：開發(fā)區(qū)分局、縣（市、區(qū)）食品藥品監(jiān)督管理局（公章）年月日-7-