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《互助縣委托商保經辦醫(yī)保匯報材料》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關內容在應用文檔-天天文庫。
1、互助縣選擇商業(yè)保險機構經辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務試點工作匯報材料三月份，省委、省政府確定格爾木市、互助縣為我省商業(yè)保險機構經辦服務城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險試點地區(qū)?；ブh委、縣政府對此項工作高度重視，并及時進行安排部署，目前各項工作的實施正在有序進行。一、工作思路：充分發(fā)揮商業(yè)保險機構優(yōu)勢，實行經辦服務功能外包，按照“管辦分離、政策互補、相互制約、多方監(jiān)督”的新型管理模式，有序開展商業(yè)保險機構參與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經辦服務試點工作，以達到切實降低行政成本、整合資源、提高工作效率，發(fā)揮醫(yī)保基金的激勵和約束作用，監(jiān)督規(guī)范醫(yī)療服務行為，方便群眾就醫(yī)的目的。具體為：（一）進一步健
2、全縣級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦機構，提高管、辦能力；（二）商保機構經辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診、住院以及特殊人群醫(yī)療費用的審核、結算業(yè)務，增加結報網點，提高結算效率；（三）實施精細化管理和電子結算業(yè)務，完善網絡管理，提高補助效率；通過高效的信息化管理平臺，實現縣級醫(yī)保經辦機構和商保機構對定點醫(yī)療機構臨床治療過程的實時監(jiān)控。（四）建立業(yè)務經辦的約束機制，一方面通過建立履約保證金制度和完善考評機制，對商保機構進行約束；另一方面通過設置醫(yī)療費用警戒線和醫(yī)生警告線對定點醫(yī)療機構進行約束。（五）通過試點工作使得城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作的管理更為高效，經辦人員設置更為合理。二、前期準備工作情
3、況：（一）組織管理：縣委、縣政府對商保機構經辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保試點工作高度重視，成立了由縣人民政府縣長任組長、主管副縣長任副組長，政府辦、人社、財政、民政、衛(wèi)生、保險公司等部門為成員的“互助縣商業(yè)保險機構經辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保試點工作領導小組”，加強了組織領導，明確了部門職責，強化了工作協調，確保了試點工作扎實有效開展。（二）考察學習：2012年4月18日至24日省醫(yī)改領導小組辦公室組織省政府辦公廳、省人力資源和社會保障廳、省財政廳、省衛(wèi)生廳、保監(jiān)會青海監(jiān)管局、格爾木市、互助縣以及省內部分商業(yè)保險公司相關人員赴河南省洛陽市、江蘇省江陰市實地考察調研商業(yè)保險機構經辦城鄉(xiāng)居
4、民醫(yī)保服務工作。通過對兩地商保機構經辦醫(yī)保工作樣板模式的考察學習，借鑒他們好的做法和先進經驗，進一步明確了我縣試點方向，促進了工作高效展開。（三）方案制定：5月，縣社保局根據省政府相關文件精神，在廣泛調查研究、征求各方面意見建議、借鑒外地經驗的基礎上，結合我縣實際研究制定起草《互助縣選擇商業(yè)保險機構經辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務試點工作方案》。方案進一步明確了試點工作指導思想、基本原則以及政府的管理職責和商保機構的經辦職責及階段步驟。（四）公開招標：5月底，政府采購中心對此次試點工作的商保機構進行公開招標，中國人壽青海分公司、太平洋保險青海分公司參與競標，通過對公司實力
5、、服務網點、群眾口碑、成本核算等方面的綜合考慮，我縣初步確定中國人壽青海分公司為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務經辦機構。（五）信息系統：目前我縣使用的新農合管理系統為2008年省衛(wèi)生廳開發(fā)的全省通用版信息管理系統，已不能滿足我縣相關新農合政策的實施，如無法實現臨床路徑管理下的單病種付費和民政醫(yī)療救助“一站式”服務等?？紤]到委托商保經辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后逐步實現異地就醫(yī)報銷的服務功能，6月，中國人壽組織其和我縣社保局相關人員對洛陽市和格爾木市的信息系統建設進行了專門考察，并于現行的信息管理系統進行對比，初步確定使用由湖南創(chuàng)智和宇軟件公司開發(fā)的醫(yī)保通系統，并于7月9日與廠家舉行了第
6、一次會議，會上研究了系統功能的介紹及鋪設方案，完成適合我縣乃至全區(qū)使用、并兼顧醫(yī)保發(fā)展進程的信息管理系統。（六）人員及辦公場地：中國人壽互助支公司已通過公開招考的方式招聘具有醫(yī)學背景的審核經辦人員7人，并配備了1名合同制員工負責日常管理工作，人員崗位是管理崗（1人）（由互助支公司客服中心經理兼任）、接案崗（2人）、審核崗（3人）、財務結算崗（1人）、檔案管理崗（審核崗人員兼任）、統計分析崗（由財務崗人員兼任）、調查聯絡崗（1人），現以完成集中政策培訓工作，目前正在縣社保局城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦公室進行實習培訓。辦公場地的選址目前也已完成，正在進行裝修和辦公設備采購工作
7、，預計在本月下旬即可全面完成。屆時城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務中心將設立補助服務柜臺，并在辦公場所醒目位置懸掛“中國人壽醫(yī)療保險經辦服務中心”銅質標牌，同時建立相應管理制度，實現人員著裝統一、服務標準統一，在辦公場所張貼相關政策、制度和服務流程。三、下一步工作打算：各有關部門緊密配合，在7月中下旬完成商保機構經辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務的協議簽訂，相關制度、規(guī)章、考評辦法等的制定和下發(fā)，并在7月底在舉辦“中國人壽經辦互助縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保啟動儀式”，按照省醫(yī)改辦以及互助縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦實施方案的要求全面托管城鄉(xiāng)居民醫(yī)保審核業(yè)務工作。四、運行過程中需解決的問題：1、商保機構經辦城鄉(xiāng)居
8、民醫(yī)保工作的長效性和可延續(xù)性問題。目前
