資源描述：
《互助縣委托商保經(jīng)辦醫(yī)保匯報材料》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在應(yīng)用文檔-天天文庫。
1、互助縣選擇商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)試點工作匯報材料三月份，省委、省政府確定格爾木市、互助縣為我省商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險試點地區(qū)?；ブh委、縣政府對此項工作高度重視，并及時進(jìn)行安排部署，目前各項工作的實施正在有序進(jìn)行。一、工作思路：充分發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)優(yōu)勢，實行經(jīng)辦服務(wù)功能外包，按照“管辦分離、政策互補(bǔ)、相互制約、多方監(jiān)督”的新型管理模式，有序開展商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)試點工作，以達(dá)到切實降低行政成本、整合資源、提高工作效率，發(fā)揮醫(yī)?；鸬募詈图s束作用，監(jiān)督規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，方便群眾就醫(yī)的目的。具體為：（一）進(jìn)一步健
2、全縣級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，提高管、辦能力；（二）商保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診、住院以及特殊人群醫(yī)療費用的審核、結(jié)算業(yè)務(wù)，增加結(jié)報網(wǎng)點，提高結(jié)算效率；（三）實施精細(xì)化管理和電子結(jié)算業(yè)務(wù)，完善網(wǎng)絡(luò)管理，提高補(bǔ)助效率；通過高效的信息化管理平臺，實現(xiàn)縣級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和商保機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床治療過程的實時監(jiān)控。（四）建立業(yè)務(wù)經(jīng)辦的約束機(jī)制，一方面通過建立履約保證金制度和完善考評機(jī)制，對商保機(jī)構(gòu)進(jìn)行約束；另一方面通過設(shè)置醫(yī)療費用警戒線和醫(yī)生警告線對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行約束。（五）通過試點工作使得城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作的管理更為高效，經(jīng)辦人員設(shè)置更為合理。二、前期準(zhǔn)備工作情
3、況：（一）組織管理：縣委、縣政府對商保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保試點工作高度重視，成立了由縣人民政府縣長任組長、主管副縣長任副組長，政府辦、人社、財政、民政、衛(wèi)生、保險公司等部門為成員的“互助縣商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組”，加強(qiáng)了組織領(lǐng)導(dǎo)，明確了部門職責(zé)，強(qiáng)化了工作協(xié)調(diào)，確保了試點工作扎實有效開展。（二）考察學(xué)習(xí)：2012年4月18日至24日省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室組織省政府辦公廳、省人力資源和社會保障廳、省財政廳、省衛(wèi)生廳、保監(jiān)會青海監(jiān)管局、格爾木市、互助縣以及省內(nèi)部分商業(yè)保險公司相關(guān)人員赴河南省洛陽市、江蘇省江陰市實地考察調(diào)研商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居
4、民醫(yī)保服務(wù)工作。通過對兩地商保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)保工作樣板模式的考察學(xué)習(xí)，借鑒他們好的做法和先進(jìn)經(jīng)驗，進(jìn)一步明確了我縣試點方向，促進(jìn)了工作高效展開。（三）方案制定：5月，縣社保局根據(jù)省政府相關(guān)文件精神，在廣泛調(diào)查研究、征求各方面意見建議、借鑒外地經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合我縣實際研究制定起草《互助縣選擇商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)試點工作方案》。方案進(jìn)一步明確了試點工作指導(dǎo)思想、基本原則以及政府的管理職責(zé)和商保機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦職責(zé)及階段步驟。（四）公開招標(biāo)：5月底，政府采購中心對此次試點工作的商保機(jī)構(gòu)進(jìn)行公開招標(biāo)，中國人壽青海分公司、太平洋保險青海分公司參與競標(biāo)，通過對公司實力
5、、服務(wù)網(wǎng)點、群眾口碑、成本核算等方面的綜合考慮，我縣初步確定中國人壽青海分公司為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。（五）信息系統(tǒng)：目前我縣使用的新農(nóng)合管理系統(tǒng)為2008年省衛(wèi)生廳開發(fā)的全省通用版信息管理系統(tǒng)，已不能滿足我縣相關(guān)新農(nóng)合政策的實施，如無法實現(xiàn)臨床路徑管理下的單病種付費和民政醫(yī)療救助“一站式”服務(wù)等?？紤]到委托商保經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后逐步實現(xiàn)異地就醫(yī)報銷的服務(wù)功能，6月，中國人壽組織其和我縣社保局相關(guān)人員對洛陽市和格爾木市的信息系統(tǒng)建設(shè)進(jìn)行了專門考察，并于現(xiàn)行的信息管理系統(tǒng)進(jìn)行對比，初步確定使用由湖南創(chuàng)智和宇軟件公司開發(fā)的醫(yī)保通系統(tǒng)，并于7月9日與廠家舉行了第
6、一次會議，會上研究了系統(tǒng)功能的介紹及鋪設(shè)方案，完成適合我縣乃至全區(qū)使用、并兼顧醫(yī)保發(fā)展進(jìn)程的信息管理系統(tǒng)。（六）人員及辦公場地：中國人壽互助支公司已通過公開招考的方式招聘具有醫(yī)學(xué)背景的審核經(jīng)辦人員7人，并配備了1名合同制員工負(fù)責(zé)日常管理工作，人員崗位是管理崗（1人）（由互助支公司客服中心經(jīng)理兼任）、接案崗（2人）、審核崗（3人）、財務(wù)結(jié)算崗（1人）、檔案管理崗（審核崗人員兼任）、統(tǒng)計分析崗（由財務(wù)崗人員兼任）、調(diào)查聯(lián)絡(luò)崗（1人），現(xiàn)以完成集中政策培訓(xùn)工作，目前正在縣社保局城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦公室進(jìn)行實習(xí)培訓(xùn)。辦公場地的選址目前也已完成，正在進(jìn)行裝修和辦公設(shè)備采購工作
7、，預(yù)計在本月下旬即可全面完成。屆時城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)中心將設(shè)立補(bǔ)助服務(wù)柜臺，并在辦公場所醒目位置懸掛“中國人壽醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)中心”銅質(zhì)標(biāo)牌，同時建立相應(yīng)管理制度，實現(xiàn)人員著裝統(tǒng)一、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，在辦公場所張貼相關(guān)政策、制度和服務(wù)流程。三、下一步工作打算：各有關(guān)部門緊密配合，在7月中下旬完成商保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)的協(xié)議簽訂，相關(guān)制度、規(guī)章、考評辦法等的制定和下發(fā)，并在7月底在舉辦“中國人壽經(jīng)辦互助縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保啟動儀式”，按照省醫(yī)改辦以及互助縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦實施方案的要求全面托管城鄉(xiāng)居民醫(yī)保審核業(yè)務(wù)工作。四、運行過程中需解決的問題：1、商保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居
8、民醫(yī)保工作的長效性和可延續(xù)性問題。目前
