住院病例范本

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1、住院病例姓名:楊樹(shù)廣性別:男年齡:73歲民族:漢族出生地:湖南保靖入院日期:2011-01-12病史敘述者：患者本人可靠程度：可靠婚姻:已婚職業(yè):農(nóng)民住址:湖南省保靖縣茶溪村記錄日期:2011-01-12主訴：反復(fù)咳嗽咳痰10余年，氣促3年，加重伴雙下肢浮腫1周。現(xiàn)病史：患者于10年前每于天氣變化或感冒后即出現(xiàn)咳嗽咳痰，咳白色粘痰自服感冒現(xiàn)病史藥或去鄉(xiāng)醫(yī)處予抗炎治療后，癥狀緩解，但病情反復(fù)，以冬春季節(jié)多發(fā)，每年累計(jì)3個(gè)月以上，3年前患者癥狀加重并出現(xiàn)氣促，予抗炎治療方可緩解，1周前患者著涼后再次出現(xiàn)咳嗽咳痰氣促，以活動(dòng)后加重于鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院給予抗炎治療（具體不詳）癥狀未見(jiàn)緩解，

2、并出現(xiàn)雙下肢浮腫、腹脹、食欲缺乏，現(xiàn)在要求入院進(jìn)一步治療，患者至發(fā)病以來(lái)納差、睡眠欠佳，小便減少，大便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史：過(guò)去體質(zhì)較弱。否認(rèn)“肝炎”、“傷寒”、“結(jié)核”等傳染病史及接觸史，無(wú)既往史外傷手術(shù)史、無(wú)輸血史及食物藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。系統(tǒng)查詢(xún)1．呼吸系統(tǒng)：見(jiàn)現(xiàn)病史，無(wú)胸痛、盜汗、咯血。2．循環(huán)系統(tǒng)：無(wú)心前區(qū)疼痛、頭昏、頭痛及暈厥史。3．消化系統(tǒng)：無(wú)反酸、噯氣、腹痛、腹瀉、嘔吐、黑便史。4．泌尿系統(tǒng)：無(wú)蒼白、尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、腰痛史。5．血液系統(tǒng)：無(wú)頭暈、眼花、耳鳴、鼻出血、牙齦出血、黃疸、淋巴結(jié)腫大、骨骼疼痛史6．代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)：無(wú)多

3、飲、多尿、多汗、怕熱史，性格、智力、皮膚、性欲無(wú)明顯變化。7．神經(jīng)系統(tǒng)：無(wú)意識(shí)障礙、記憶力改變、視力障礙、抽搐、癱瘓、精神異常等病史。8．關(guān)節(jié)及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：無(wú)關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙。個(gè)人史：生于原籍，未去過(guò)其他地方，小學(xué)畢業(yè)后就地務(wù)農(nóng)，有煙酒嗜好，煙2包/天，個(gè)人史酒半斤/天，無(wú)毒物及疫水接觸史，無(wú)重大精神創(chuàng)傷史，居住條件一舨?；橐鍪罚?6歲結(jié)婚,配偶健康，夫妻關(guān)系和睦。育有一子一女，均健康。家族史：家族無(wú)遺傳病及類(lèi)似病史可詢(xún)。體格檢查T(mén)38℃P112次/min，R30/minBP100/70mmHg一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，慢性病容，表情倦怠，半坐位，檢查合作

4、。皮膚：溫度稍高、干燥、彈性減弱，無(wú)出血點(diǎn)，蜘蛛痣、皮疹。淋巴結(jié)：兩頜下均可觸及一個(gè)淋巴結(jié)，直徑1.5cm,質(zhì)軟，可移動(dòng)，輕度壓痛。其他淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭部：頭顱無(wú)畸形，無(wú)壓痛，無(wú)腫塊，頭發(fā)色黑，有光澤，分布均勻。眼：眉毛無(wú)脫落，無(wú)倒睫，眼瞼無(wú)下垂、水腫及內(nèi)外翻，結(jié)合膜無(wú)充血、出血及濾泡。鞏膜未見(jiàn)黃染。角膜透明，瞳孔等大、等圓、直徑2.5mm，對(duì)光反射靈敏。耳：聽(tīng)力正常，外耳道無(wú)流膿，乳突無(wú)壓痛。鼻：無(wú)畸形，中隔無(wú)偏曲，鼻腔通暢，無(wú)異常分泌物，鼻旁竇無(wú)壓痛。口腔：無(wú)特殊氣味，唇發(fā)紺，牙齒排列整齊，7齲齒，牙齦無(wú)紅腫溢膿，舌苔薄白，咽部充血，兩扁桃體II度腫大，無(wú)異常分泌

5、物，聲音無(wú)嘶啞，腮腺無(wú)腫大。頸部：頸軟，可見(jiàn)頸靜脈怒張及動(dòng)脈搏動(dòng)，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸廓：桶狀胸，肋間隙明顯增寬，胸壁無(wú)壓痛，胸壁靜脈無(wú)曲張，乳房扁平，松弛，無(wú)硬結(jié)，無(wú)皮下捻發(fā)感。肺望診：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)相等，呼吸較淺快，節(jié)律規(guī)則。觸診：呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，兩側(cè)相等，讀音震顫兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，無(wú)胸膜摩擦感。叩診：兩肺呈過(guò)清音，右肺尖寬3cm，左肺尖寬4cm，右肺下界在右鎖骨中線、腋中線及肩胛線處分別為第6、第8、第10肋間，兩肺下緣移動(dòng)度約2cm.。聽(tīng)診：兩肺肺泡呼吸音稍減弱，可聞及散在干性啰音，肺底部可聞及濕性啰音，以右側(cè)為甚，未聞及異常呼吸音，語(yǔ)音傳導(dǎo)減弱，未聞及胸膜摩擦音。心臟

6、望診：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)彌散在左側(cè)第5肋間鎖骨中線外2.5cm外最明顯。未見(jiàn)心臟異常搏動(dòng)。觸診：心尖搏動(dòng)位置同上，彌散，無(wú)抬舉感，未觸及震顫及心包摩擦感。叩診：心濁音界如下所示。右（cm）肋間左（cm）2Ⅱ234/ⅢⅣⅤ4.5610鎖內(nèi)中線距前正中線8.5cm，心臟向左下擴(kuò)大。聽(tīng)診：心率112次/min，節(jié)律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不一，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)，未聞及附加音。心尖部可聞及3/6級(jí)吹風(fēng)性收縮期及隆隆性舒張期雜音，未聞及心包摩擦音。血管檢查：橈動(dòng)脈搏動(dòng)兩側(cè)相等。脈率112次/min,末見(jiàn)毛細(xì)血管搏動(dòng)，無(wú)槍擊音或杜氏雙重音。腹部望診；腹部微飽滿(mǎn)，未見(jiàn)腹壁靜脈顯露。觸

7、診：腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，未捫及腹部腫塊。肝臟右肋緣下4cm,劍突下6cm,質(zhì)地中等，邊鈍，表面光滑，有輕度壓痛。脾、腎、膽囊均未捫及，肋脊點(diǎn)無(wú)壓痛，水波感陽(yáng)性。叩診：腹中部鼓音，兩側(cè)叩診濁音，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。雙腎區(qū)、肝區(qū)均有輕叩痛。聽(tīng)診；腸鳴音6次/min,無(wú)震水音及血管雜音。肛門(mén)及外生殖器：無(wú)外痔、脫肛。外生殖器無(wú)畸形。脊柱四肢：無(wú)畸形，各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，活動(dòng)自如，無(wú)杵狀指，手指輕度發(fā)紺，雙下肢中度凹陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng):雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌腱反射及雙膝腱、跟腱反射均正常，克氏、布氏征及巴氏征陰性。巴彬斯基征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查血