高血壓急癥的診治

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1、高血壓急癥的臨床診治一、概念以往的文獻(xiàn)和教科書(shū)中曾出現(xiàn)過(guò)的有關(guān)高血壓急癥的術(shù)語(yǔ)有：高血壓急癥、高血壓危象、重癥高血壓危象、高血壓腦病、惡性高血壓、急進(jìn)型高血壓。不同的作者所給的定義以及包含的內(nèi)容有所不同，有些甚至比較混亂。2010年中國(guó)高血壓指南對(duì)高血壓急癥和亞急癥(hytertensiveurgenciesandemergencies)的分類(lèi)和定義。高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥。中國(guó)高血壓防治指南（2010）高血壓急癥(Hypertensiveemergencies)：——血壓嚴(yán)重升高（BP>180/1

2、20mmHg）；——并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官功能不全的表現(xiàn)；——包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；——高血壓急癥需立即進(jìn)行降壓治療，以阻止靶器官進(jìn)一步損害。中國(guó)高血壓防治指南（2010）高血壓亞急癥（Hypertensiveurgencies）是高血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害高血壓急癥高血壓急癥指血壓明顯升高（舒張壓120~130mmHg以上）同時(shí)合并伴靶器官損害（如高血壓腦病、急性冠脈綜合征、急性肺水腫、子癇、中風(fēng)、急性腎功能衰竭、致命性動(dòng)脈出血或主動(dòng)脈夾層

3、），常需在1小時(shí)內(nèi)將血壓降到安全水平，以阻止或減少靶器官損害，需要住院和進(jìn)行靜脈藥物治療。大多數(shù)患高血壓急癥的成年患者收縮壓超過(guò)240mmHg或舒張壓超過(guò)140mmHg。但需要強(qiáng)調(diào)的是，高血壓急癥的定義并不明確包括血壓的絕對(duì)水平，高血壓急癥也可見(jiàn)于并不太顯著的血壓升高。例如，原來(lái)血壓正常的妊娠期婦女，或某些急性腎小球腎炎患者，特別是兒童。1．高血壓腦病2．急進(jìn)型/惡性高血壓有心、腦、腎、眼底損害3．嚴(yán)重高血壓出現(xiàn)急性并發(fā)癥:(1)腦血管病腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血急性粥樣硬化血栓性腦梗塞（2）快速進(jìn)行性腎功能衰竭（3）心

4、臟疾病急性左心衰竭急性心肌梗死（AMI）不穩(wěn)定性心絞痛急性主動(dòng)脈夾層（4）子癇或妊娠期嚴(yán)重高血壓(5)兒茶酚胺過(guò)高分泌狀態(tài)嗜鉻細(xì)胞瘤危象食物或藥物（酪胺）與單胺氧化酶抑制劑相互作用少數(shù)嚴(yán)重撤藥綜合征（如可樂(lè)定等撤藥后）(6)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后高血壓(7)頭部創(chuàng)傷當(dāng)今高血壓急癥定義強(qiáng)調(diào)：急性靶器官損害需要立即降壓治療高血壓亞急癥(HypertensiveUergency)僅有血壓顯著升高，但不伴靶器官功能損害，則定義為高血壓亞急癥。高血壓亞急癥通常不需要住院，但應(yīng)立即聯(lián)合使用口服抗高血壓藥物治療。急進(jìn)型/惡性高血壓未出

5、現(xiàn)急性并發(fā)癥高血壓Ⅲ期（視乳頭水腫，進(jìn)行性其他靶器官損害）急性全身性血管炎合并嚴(yán)重高血壓與外科有關(guān)的高血壓需即刻手術(shù)的嚴(yán)重高血壓嚴(yán)重圍手術(shù)期高血壓腎移植后嚴(yán)重高血壓高血壓嚴(yán)重鼻出血先兆子癇撤藥綜合征藥物誘發(fā)高血壓過(guò)量擬交感神經(jīng)藥物α-受體激動(dòng)劑和非選擇性β-受體阻滯劑相互作用慢性脊髓損傷伴發(fā)作性嚴(yán)重高血壓（自律性過(guò)高反射綜合征）高血壓（亞）急癥診斷注意事項(xiàng)有時(shí)候也很難馬上區(qū)分究竟是高血壓急癥還是高血壓亞急癥，需要進(jìn)一步觀察病情和獲得其他檢查結(jié)果，才能建立準(zhǔn)確的診斷。高血壓急癥和高血壓亞急癥的唯一的區(qū)別標(biāo)準(zhǔn)是有無(wú)新近

6、發(fā)生的急性進(jìn)行性的嚴(yán)重靶器官損害，而不是高血壓水平的絕對(duì)值。高血壓（亞）急癥診斷注意事項(xiàng)對(duì)所有血壓顯著升高的患者，都要仔細(xì)監(jiān)測(cè)和評(píng)估心、腦、腎等重要靶器官損害情況，并確定高血壓的可能原因（如睡眠呼吸暫停、藥物導(dǎo)致或藥物相關(guān)、慢性腎臟疾病、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎血管疾病、長(zhǎng)期激素治療和庫(kù)興氏綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤、主動(dòng)脈縮窄、甲狀腺或甲狀旁腺?。Ｑ芯勘砻?，多達(dá)23%-56%的高血壓急癥患者有可查明的繼發(fā)性高血壓。高血壓（亞）急癥診斷注意事項(xiàng)臨床上，接診重癥高血壓患者后，病史詢(xún)問(wèn)和體格檢查應(yīng)簡(jiǎn)單而又有重點(diǎn)，目的是盡快鑒別

7、HE和HU。應(yīng)詢(xún)問(wèn)高血壓病史、用藥情況及有無(wú)其他心腦血管疾病和腎臟疾病史等。除測(cè)量血壓外，應(yīng)仔細(xì)檢查心血管系統(tǒng)、眼底和神經(jīng)系統(tǒng)，了解靶器官損害程度，評(píng)估有無(wú)繼發(fā)性高血壓。血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖和血生化八項(xiàng)應(yīng)列為常規(guī)檢查，依病情選擇x線(xiàn)、CT、核磁共振和心臟彩超等檢查。二、各類(lèi)高血壓急癥的臨床特點(diǎn)與診斷高血壓腦病指高血壓患者在血壓急劇升高的情況下，腦部小動(dòng)脈先出現(xiàn)持續(xù)性痙攣，繼而被動(dòng)性或強(qiáng)制性擴(kuò)張，出現(xiàn)腦急性血液循環(huán)障礙，引起腦水腫和顱內(nèi)壓升高而產(chǎn)生的一系列臨床表現(xiàn)。任何類(lèi)型的高血壓只要血壓顯著升高，均可引起高血壓腦

8、病，并常伴發(fā)劇烈頭痛和神志改變，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)肢體活動(dòng)障礙。隨著血壓得到迅速而及時(shí)的控制，高血壓腦病可以完全恢復(fù)正常，但如處理不當(dāng)可留下后遺癥，甚至導(dǎo)致死亡。本病為高血壓病程中的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是內(nèi)科常見(jiàn)急癥之一。病因本病多發(fā)生于嚴(yán)重的緩進(jìn)型高血壓和急進(jìn)型高血壓病人，多見(jiàn)于既往血壓正常的個(gè)體血壓突然增高，包括妊娠高血壓綜合征、腎小球腎炎、腎動(dòng)脈狹窄、嗜鉻細(xì)胞瘤等繼