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1、冠狀動脈臨界病變治療時間：2009年10月26日23:58來源：好醫(yī)生網站?正方：冠狀動脈臨界病變的臨床意義及處理策略?第三軍醫(yī)大學附屬第一醫(yī)院何國祥對于冠狀動脈臨界病變的處理、以及臨界病變是否需要進行PCI,有時決策非常困難，也是一種挑戰(zhàn)。本文何國祥教授從冠狀動脈臨界病變的定義、危害、臨床意義及處理策略等幾方面做了詳細而又系統(tǒng)的闡述。冠狀動脈臨界病變的臨床意義越來越受到關注，對于臨界病變的處理、以及臨界病變是否需要進行PCI？有時決策非常困難，也是一種挑戰(zhàn)。本文結合作者有關研究結果，就冠狀動脈臨界病變的臨床意義和處理
2、對策進行簡要討論。一、冠狀動脈臨界病變的定義冠狀動脈臨界是指冠狀動脈狹窄的程度小于50%；冠狀動脈造影時冠狀動脈狹窄的程度小于50%；血管內超聲（IVUS）測得的面積狹窄率為40-60%。二、冠狀動脈臨界病變患者所占的比例臨界病變一般占定量冠狀動脈造影（QCA）確定的冠狀動脈病變患者的4-13%。不同的報告不盡一致，SIRIUS、TAXUS-IV、FUTURE-I及II等研究分別為9.5%、3.9%和13.2%。上述3項研究的病例數(shù)共2478例，其中臨界病變167例(6.7%)。三、冠狀動脈臨界病變的轉歸與危害68%-
3、70%的AMI患者事前冠狀動脈狹窄的程度系臨界病變，而IVUS測量的面積狹窄率在48%-61%。在1年時的MACE發(fā)生率約11%，其中3支血管病變者達到12.8%。也有報告，即便使用藥物治療后1年，死亡、非致命性MI和需要再次血運重建者達22%。而采用DES治療后1年的NQ/NSTEMI為1.8%，TLR、TVR分別為0.6%和1.8%，MACE發(fā)生率DES組僅2.9%，BMS組則為20.6%。隨訪1年時的再狹窄率DES組為1.8%而BMS組為37.0%。四、冠狀動脈臨界病變的臨床意義（一）QCA對于偏心性狹窄病變的判
4、斷具有局限性，IVUS則可彌補這一不足。（二）通過冠狀動脈壓力監(jiān)測導絲和相應設備測定的心肌血流儲備分數(shù)FFRmyo或冠狀動脈血流儲備（CFR）[狹窄時最大心肌流量(Q)/正常最大心肌流量(QN)]可以較好地了解心肌微血管舒張功能狀態(tài)，特別是有糖尿病、心肌肥厚、X綜合癥、心肌梗死后等情況時更重要。能夠很好地辨別非嚴重狹窄病變的意義、指導介入治療的選擇、評價治療對生理功能改善的意義。（三）研究結果表明，當CFR>2.0時，冠狀動脈造影結果通常是正常的，延遲作PCI是安全的；當<1.7時,201鉈心肌灌注顯像通常有充盈缺損。
5、根據(jù)我院臨床研究的結果，以FFRmyo<0.75為界限值，根據(jù)ROC分析，以直徑狹窄率≥50%為截斷點，靈敏度=64%，特異性=84%，陽性預測值=64%，陰性預測值=84%，正確率為78%。根據(jù)QCA結果，以最小管腔直徑≤1.5mm為截斷點，靈敏度=69%，特異性=90%，陽性預測值=79%，陰性預測值=84%，正確率=83%。以直徑狹窄率≥50%和最小管腔直徑≤1.5mm聯(lián)合計算，靈敏度=89%。根據(jù)IVUS測量的結果，以面積狹窄率≥65%為截斷點，靈敏度=100%，陽性預測值=61%，特異性=72%，陰性預測值=
6、100%，正確率=80%。如果以最小管腔面積≤4mm2為截斷點，靈敏度=93%，陽性預測值=62%，特異性=77%，陰性預測值=96%，正確率=80%。研究結果提示，冠狀動脈臨界狹窄患者的心肌血流儲備功能下降，部分病變(30%)低于界限值(FFRmyo<0.75)，F(xiàn)FRmyo在判斷臨界狹窄病變有無功能意義方面有重要價值。QCA及IVUS測量指標在一定程度上能夠預測臨界狹窄病變的功能意義。此外，偏心型斑塊者血管的膨脹性與斑塊本身的膨脹性顯著大于向心型斑塊組，增加了斑塊的脆性，可能導致斑塊薄弱處破裂。偏心型病變斑塊部分擴
7、張程度較正常部分弱，造成管周各部分擴張程度不同，使得斑塊肩部受力不均，可能是斑塊肩部破裂的機制之一。五、冠狀動脈臨界病變的治療（一）藥物涂層支架（DES）與冠狀動脈臨界病變Moses等在2478例QCA中的167例(6.7%)臨界病變（直徑狹窄率<50%)中完成的多中心研究結果表明：院內MACE發(fā)生率：DES組和BMS組分別為1.1%和2.7%（P=0.45）；1年為5.6%和25.4%（P<0.0003）；9個月的再狹窄（RS）率：DES組1.8%，BMS組為34.0%（P<0.0001）。Abizaid等報告的結果
8、：當臨界病變的冠狀動脈面積>4mm2時，事件率4%，TLR2.8%。另一組357例臨界病變經過1年隨訪，由IVUS檢查后確定行PCI者300例，發(fā)現(xiàn)事件（死亡、MI、TLR）率隨病變嚴重程度的減輕而降低，TLR也隨狹窄程度的加重而增高。DEFERII研究也證實DES能顯著提高無事件生存率。因此，有作者提出，對于臨界病變患者的處理應
