冠狀動(dòng)脈臨界病變治療

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1、冠狀動(dòng)脈臨界病變治療時(shí)間：2009年10月26日23:58來(lái)源：好醫(yī)生網(wǎng)站?正方：冠狀動(dòng)脈臨界病變的臨床意義及處理策略?第三軍醫(yī)大學(xué)附屬第一醫(yī)院何國(guó)祥對(duì)于冠狀動(dòng)脈臨界病變的處理、以及臨界病變是否需要進(jìn)行PCI,有時(shí)決策非常困難，也是一種挑戰(zhàn)。本文何國(guó)祥教授從冠狀動(dòng)脈臨界病變的定義、危害、臨床意義及處理策略等幾方面做了詳細(xì)而又系統(tǒng)的闡述。冠狀動(dòng)脈臨界病變的臨床意義越來(lái)越受到關(guān)注，對(duì)于臨界病變的處理、以及臨界病變是否需要進(jìn)行PCI？有時(shí)決策非常困難，也是一種挑戰(zhàn)。本文結(jié)合作者有關(guān)研究結(jié)果，就冠狀動(dòng)脈臨界病變的臨床意義和處理

2、對(duì)策進(jìn)行簡(jiǎn)要討論。一、冠狀動(dòng)脈臨界病變的定義冠狀動(dòng)脈臨界是指冠狀動(dòng)脈狹窄的程度小于50%；冠狀動(dòng)脈造影時(shí)冠狀動(dòng)脈狹窄的程度小于50%；血管內(nèi)超聲（IVUS）測(cè)得的面積狹窄率為40-60%。二、冠狀動(dòng)脈臨界病變患者所占的比例臨界病變一般占定量冠狀動(dòng)脈造影（QCA）確定的冠狀動(dòng)脈病變患者的4-13%。不同的報(bào)告不盡一致，SIRIUS、TAXUS-IV、FUTURE-I及II等研究分別為9.5%、3.9%和13.2%。上述3項(xiàng)研究的病例數(shù)共2478例，其中臨界病變167例(6.7%)。三、冠狀動(dòng)脈臨界病變的轉(zhuǎn)歸與危害68%-

3、70%的AMI患者事前冠狀動(dòng)脈狹窄的程度系臨界病變，而IVUS測(cè)量的面積狹窄率在48%-61%。在1年時(shí)的MACE發(fā)生率約11%，其中3支血管病變者達(dá)到12.8%。也有報(bào)告，即便使用藥物治療后1年，死亡、非致命性MI和需要再次血運(yùn)重建者達(dá)22%。而采用DES治療后1年的NQ/NSTEMI為1.8%，TLR、TVR分別為0.6%和1.8%，MACE發(fā)生率DES組僅2.9%，BMS組則為20.6%。隨訪1年時(shí)的再狹窄率DES組為1.8%而B(niǎo)MS組為37.0%。四、冠狀動(dòng)脈臨界病變的臨床意義（一）QCA對(duì)于偏心性狹窄病變的判

4、斷具有局限性，IVUS則可彌補(bǔ)這一不足。（二）通過(guò)冠狀動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)絲和相應(yīng)設(shè)備測(cè)定的心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)FFRmyo或冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備（CFR）[狹窄時(shí)最大心肌流量(Q)/正常最大心肌流量(QN)]可以較好地了解心肌微血管舒張功能狀態(tài)，特別是有糖尿病、心肌肥厚、X綜合癥、心肌梗死后等情況時(shí)更重要。能夠很好地辨別非嚴(yán)重狹窄病變的意義、指導(dǎo)介入治療的選擇、評(píng)價(jià)治療對(duì)生理功能改善的意義。（三）研究結(jié)果表明，當(dāng)CFR>2.0時(shí)，冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果通常是正常的，延遲作PCI是安全的；當(dāng)<1.7時(shí),201鉈心肌灌注顯像通常有充盈缺損。

5、根據(jù)我院臨床研究的結(jié)果，以FFRmyo<0.75為界限值，根據(jù)ROC分析，以直徑狹窄率≥50%為截?cái)帱c(diǎn)，靈敏度=64%，特異性=84%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=64%，陰性預(yù)測(cè)值=84%，正確率為78%。根據(jù)QCA結(jié)果，以最小管腔直徑≤1.5mm為截?cái)帱c(diǎn)，靈敏度=69%，特異性=90%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=79%，陰性預(yù)測(cè)值=84%，正確率=83%。以直徑狹窄率≥50%和最小管腔直徑≤1.5mm聯(lián)合計(jì)算，靈敏度=89%。根據(jù)IVUS測(cè)量的結(jié)果，以面積狹窄率≥65%為截?cái)帱c(diǎn)，靈敏度=100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=61%，特異性=72%，陰性預(yù)測(cè)值=

6、100%，正確率=80%。如果以最小管腔面積≤4mm2為截?cái)帱c(diǎn)，靈敏度=93%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=62%，特異性=77%，陰性預(yù)測(cè)值=96%，正確率=80%。研究結(jié)果提示，冠狀動(dòng)脈臨界狹窄患者的心肌血流儲(chǔ)備功能下降，部分病變(30%)低于界限值(FFRmyo<0.75)，F(xiàn)FRmyo在判斷臨界狹窄病變有無(wú)功能意義方面有重要價(jià)值。QCA及IVUS測(cè)量指標(biāo)在一定程度上能夠預(yù)測(cè)臨界狹窄病變的功能意義。此外，偏心型斑塊者血管的膨脹性與斑塊本身的膨脹性顯著大于向心型斑塊組，增加了斑塊的脆性，可能導(dǎo)致斑塊薄弱處破裂。偏心型病變斑塊部分?jǐn)U

7、張程度較正常部分弱，造成管周各部分?jǐn)U張程度不同，使得斑塊肩部受力不均，可能是斑塊肩部破裂的機(jī)制之一。五、冠狀動(dòng)脈臨界病變的治療（一）藥物涂層支架（DES）與冠狀動(dòng)脈臨界病變Moses等在2478例QCA中的167例(6.7%)臨界病變（直徑狹窄率<50%)中完成的多中心研究結(jié)果表明：院內(nèi)MACE發(fā)生率：DES組和BMS組分別為1.1%和2.7%（P=0.45）；1年為5.6%和25.4%（P<0.0003）；9個(gè)月的再狹窄（RS）率：DES組1.8%，BMS組為34.0%（P<0.0001）。Abizaid等報(bào)告的結(jié)果

8、：當(dāng)臨界病變的冠狀動(dòng)脈面積>4mm2時(shí)，事件率4%，TLR2.8%。另一組357例臨界病變經(jīng)過(guò)1年隨訪，由IVUS檢查后確定行PCI者300例，發(fā)現(xiàn)事件（死亡、MI、TLR）率隨病變嚴(yán)重程度的減輕而降低，TLR也隨狹窄程度的加重而增高。DEFERII研究也證實(shí)DES能顯著提高無(wú)事件生存率。因此，有作者提出，對(duì)于臨界病變患者的處理應(yīng)