外科臨床路徑

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1、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑（縣級(jí)醫(yī)院2012年版）一、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（ICD-10：E04.902）行甲狀腺（部分、次全、全）切除術(shù)（ICD-9-CM-3：06.2-06.5）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）等。1.病史：頸部腫物。2.體格檢查：觸診發(fā)現(xiàn)腫物隨吞咽移動(dòng)。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：甲狀腺功能。4.輔助檢查：超聲檢查、頸部X光片。5.鑒別診斷：必要時(shí)行甲狀腺核素掃描、ECT、CT（排除胸骨后甲狀腺腫及甲狀腺癌的證據(jù)

2、）檢查。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）等。有以下情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)實(shí)施甲狀腺大部切除術(shù)：91.因氣管、食管或喉返神經(jīng)受壓引起臨床癥狀；2.胸骨后甲狀腺腫；3.巨大甲狀腺腫影響生活和工作；4.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)功能亢進(jìn)；5.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合ICD-10：E04.902結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疾病編碼。2.年齡≤70歲。3.需要進(jìn)行手術(shù)治療。4.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路

3、徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。5.對(duì)具有甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺炎、疑似甲狀腺癌等病情復(fù)雜的病例，不進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1-3天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）甲狀腺功能T3，T4，TSH，TG，PTH，TPOAb等；（3）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（4）胸部X線平片與頸部X線片；9（5）心電圖；（6）甲狀腺超聲檢查；（7）有聲音異常者，請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診了解聲帶情況。2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）氣管正側(cè)位片；（2）肺功能、超聲心動(dòng)圖檢

4、查和血?dú)夥治龅龋唬?）甲狀腺CT檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.預(yù)防性抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。原則上不使用抗菌藥物。根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間，可考慮使用第一頭孢菌素。推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：（1）成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；（2）對(duì)本藥或其他頭孢菌素類(lèi)藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類(lèi)藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；（3）使用本藥前須進(jìn)行皮試。2.預(yù)防性使用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過(guò)3小

5、時(shí)加用1次抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第3-4天。1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉、局部浸潤(rùn)麻醉或頸叢麻醉。92.手術(shù)方式：甲狀腺（部分、次全、全）切除術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)置物：根據(jù)術(shù)中情況決定是否切口引流。4.病理:術(shù)中冰凍切片病理檢查+術(shù)后石蠟切片病理檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)5-8天。1.生命體征監(jiān)測(cè)，切口冷敷，嚴(yán)密觀察有無(wú)出血、聲音異常、飲水嗆咳等情況發(fā)生。2.術(shù)后用藥：抗菌藥物按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。3.術(shù)后必須復(fù)查

6、甲狀腺功能、血常規(guī)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況良好。2.無(wú)引流管或引流管拔除。3.可門(mén)診拆線，切口愈合良好。（十一）變異及原因分析。1.因患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而延期出院。2.術(shù)后診斷甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)或甲狀腺惡性腫瘤等情況，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。（十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：3000-5000元。9二、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（ICD-10:E04.902）行甲狀腺（部分、次全、全）切除術(shù)（ICD-9-CM-3：06.2-06.5）患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)

7、準(zhǔn)住院日：≤10天日期住院第1天住院第2-3天（手術(shù)前1天）主要診療工作□詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查□完成住院病歷和首次病程記錄□開(kāi)化驗(yàn)單以及檢查單□上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估□初步確定診治方案和特殊檢查項(xiàng)目□上級(jí)醫(yī)師查房□完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估□如合并其他疾病需要處理，及時(shí)變更臨床路徑□根據(jù)檢查檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行術(shù)前討論，確定治療方案□完成必要的相關(guān)科室會(huì)診□申請(qǐng)手術(shù)及開(kāi)手術(shù)醫(yī)囑□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)等□明確手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、術(shù)中注意事項(xiàng)等□向患者及家屬交代病情及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)□簽署授權(quán)委托書(shū)、手術(shù)知情同意書(shū)、

8、麻醉同意書(shū)第重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□外科二級(jí)護(hù)理常規(guī)□飲食(依據(jù)患者情況定）臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)□凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、感染性疾病篩查□甲狀腺功能、甲狀腺B超（必要時(shí)甲狀腺CT）□心電圖、胸部X線檢查□氣管正側(cè)位、肺功能、超聲心動(dòng)圖（酌情）□耳鼻喉科會(huì)診了解聲帶（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：□患者既往基礎(chǔ)