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1、結節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑（縣級醫(yī)院2012年版）一、結節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為結節(jié)性甲狀腺腫（ICD-10：E04.902）行甲狀腺（部分、次全、全）切除術（ICD-9-CM-3：06.2-06.5）。（二）診斷依據。根據《臨床診療指南-外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）等。1.病史：頸部腫物。2.體格檢查：觸診發(fā)現腫物隨吞咽移動。3.實驗室檢查：甲狀腺功能。4.輔助檢查：超聲檢查、頸部X光片。5.鑒別診斷：必要時行甲狀腺核素掃描、ECT、CT（排除胸骨后甲狀腺腫及甲狀腺癌的證據
2、）檢查。（三）治療方案的選擇。根據《臨床診療指南-外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）等。有以下情況時，應及時實施甲狀腺大部切除術：91.因氣管、食管或喉返神經受壓引起臨床癥狀；2.胸骨后甲狀腺腫；3.巨大甲狀腺腫影響生活和工作；4.結節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)功能亢進；5.結節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變。（四）標準住院日為≤10天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷符合ICD-10：E04.902結節(jié)性甲狀腺腫疾病編碼。2.年齡≤70歲。3.需要進行手術治療。4.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路
3、徑流程實施時，可以進入路徑。5.對具有甲狀腺功能亢進、甲狀腺炎、疑似甲狀腺癌等病情復雜的病例，不進入路徑。（六）術前準備（術前評估）1-3天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）甲狀腺功能T3，T4，TSH，TG，PTH，TPOAb等；（3）肝功能、腎功能、電解質、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（4）胸部X線平片與頸部X線片；9（5）心電圖；（6）甲狀腺超聲檢查；（7）有聲音異常者，請耳鼻喉科會診了解聲帶情況。2.根據患者病情可選擇：（1）氣管正側位片；（2）肺功能、超聲心動圖檢
4、查和血氣分析等；（3）甲狀腺CT檢查。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.預防性抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。原則上不使用抗菌藥物。根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間，可考慮使用第一頭孢菌素。推薦使用頭孢唑林鈉肌內或靜脈注射：（1）成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；（2）對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；（3）使用本藥前須進行皮試。2.預防性使用抗菌藥物，時間為術前0.5小時，手術超過3小
5、時加用1次抗菌藥物。（八）手術日為入院第3-4天。1.麻醉方式：氣管內插管全身麻醉、局部浸潤麻醉或頸叢麻醉。92.手術方式：甲狀腺（部分、次全、全）切除術。3.手術內置物：根據術中情況決定是否切口引流。4.病理:術中冰凍切片病理檢查+術后石蠟切片病理檢查。（九）術后住院恢復5-8天。1.生命體征監(jiān)測，切口冷敷，嚴密觀察有無出血、聲音異常、飲水嗆咳等情況發(fā)生。2.術后用藥：抗菌藥物按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行?？傤A防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。3.術后必須復查
6、甲狀腺功能、血常規(guī)。（十）出院標準。1.一般情況良好。2.無引流管或引流管拔除。3.可門診拆線，切口愈合良好。（十一）變異及原因分析。1.因患者術后出現嚴重并發(fā)癥而延期出院。2.術后診斷甲狀腺機能亢進或甲狀腺惡性腫瘤等情況，轉入相應路徑。（十二）參考費用標準：3000-5000元。9二、結節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑表單適用對象：第一診斷為結節(jié)性甲狀腺腫（ICD-10:E04.902）行甲狀腺（部分、次全、全）切除術（ICD-9-CM-3：06.2-06.5）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標
7、準住院日：≤10天日期住院第1天住院第2-3天（手術前1天）主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成住院病歷和首次病程記錄□開化驗單以及檢查單□上級醫(yī)師查房與術前評估□初步確定診治方案和特殊檢查項目□上級醫(yī)師查房□完成術前準備與術前評估□如合并其他疾病需要處理，及時變更臨床路徑□根據檢查檢驗結果進行術前討論，確定治療方案□完成必要的相關科室會診□申請手術及開手術醫(yī)囑□完成上級醫(yī)師查房記錄、術前討論、術前小結等□明確手術方式、手術關鍵步驟、術中注意事項等□向患者及家屬交代病情及圍手術期注意事項□簽署授權委托書、手術知情同意書、
8、麻醉同意書第重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□外科二級護理常規(guī)□飲食(依據患者情況定）臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)□凝血功能、電解質、肝腎功能、感染性疾病篩查□甲狀腺功能、甲狀腺B超（必要時甲狀腺CT）□心電圖、胸部X線檢查□氣管正側位、肺功能、超聲心動圖（酌情）□耳鼻喉科會診了解聲帶（必要時）長期醫(yī)囑：□患者既往基礎
