甲狀腺外科臨床路徑

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1、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑（2009版）一、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（ICD10：E04.902）行甲狀腺（部分、次全、全）切除術(shù)（ICD9CM-3：06.2-06.5）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：頸部腫物；2.體格檢查：觸診發(fā)現(xiàn)腫物隨吞咽移動(dòng)；3.實(shí)驗(yàn)室檢查：甲狀腺功能；4.輔助檢查：超聲檢查、頸部X光片；5.鑒別診斷：必要時(shí)行甲狀腺核素掃描、ECT、CT（排除胸骨后甲狀腺腫及甲狀腺癌的證據(jù)）檢查。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華

2、醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.甲狀腺腫物造成氣管壓迫癥狀；可疑惡變；伴隨甲亢表現(xiàn)；影響外觀；81.患者的全身狀況良好，無手術(shù)禁忌證；2.征得患者同意。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合ICD10：E04.902結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疾病編碼；2.年齡≤70歲；3.需要進(jìn)行手術(shù)治療；4.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。5.對(duì)具有甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺癌變可能等病情復(fù)雜的病例，不進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1-4天，所必須的檢查項(xiàng)目。1.血常規(guī)、尿常規(guī)；2.甲狀腺功能T3

3、，T4，TSH，TG，PTH，TPOAb等；3．肝功能、腎功能；4．感染疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；5.胸部X光片與頸部X光片；6.心電圖；7．甲狀腺超聲檢查；8．聲帶功能檢查、氣管軟化試驗(yàn)。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1．按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。82．無特殊情況，術(shù)后24小時(shí)停用預(yù)防性抗菌藥物。（八）手術(shù)日為住院第2-5天（依術(shù)前準(zhǔn)備完成情況而定）。1.麻醉方式：頸從阻滯麻醉或全麻；2.手術(shù)方式：甲狀腺（部分、次全、全）切除術(shù)；3.手術(shù)內(nèi)置物：根據(jù)術(shù)中情況決定是否切口引流；4.病理:術(shù)中冰凍切片病理檢查+術(shù)后

4、石蠟切片病理檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤6天。術(shù)后必須復(fù)查甲狀腺功能。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。1.一般情況良好；2.無引流管或引流管拔除；3.可門診拆線，切口愈合良好。（十一）有無變異及原因分析。1.因患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而延期出院；2.術(shù)后診斷甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)或甲狀腺惡性腫瘤等情況。8二、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（ICD10:E04.9）行甲狀腺（部分、次全、全）切除術(shù)（ICD9CM-3：06.2-06.5）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日≤10天時(shí)間住院第

5、1-4天住院第2-5天（手術(shù)日）主要診療工作□詢問病史、體格檢查、初步診斷□完成“住院志”和首次病程記錄□開具常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查單和輔助檢查單□上級(jí)醫(yī)師查房、術(shù)前評(píng)估、確定手術(shù)方案□完成“術(shù)前小結(jié)”和上級(jí)醫(yī)師查房記錄□向患者及家屬交待病情，簽署“手術(shù)知情同意書”□術(shù)前準(zhǔn)備□麻醉科醫(yī)師術(shù)前訪視，評(píng)估并記錄，簽署“麻醉知情同意書”□簽署“術(shù)中病理冰凍檢查”及“輸血知情同意書”□下達(dá)術(shù)前醫(yī)囑□實(shí)施手術(shù)□下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑□完成手術(shù)記錄和術(shù)后當(dāng)天病程記錄□向家屬交待術(shù)中情況及注意事項(xiàng)□上級(jí)醫(yī)師查房□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□麻醉科醫(yī)師術(shù)后隨訪□交班前醫(yī)師查看術(shù)后患者情況并記錄交班重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)

6、囑：□Ⅱ級(jí)護(hù)理□普食臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+鏡檢□血生化、血糖、肝腎功能、凝血功能、感染性疾病篩查、甲狀腺功能□聲帶檢查、耳鼻喉科會(huì)診□頸部X光片手術(shù)醫(yī)囑：□在頸叢神經(jīng)阻滯麻醉或全麻下行甲狀腺（部分、次全、全）切除術(shù)□如用普魯卡因麻醉，應(yīng)予皮試□抗菌藥物皮試□必要的術(shù)前用藥□必要時(shí)術(shù)前備血長期醫(yī)囑：□術(shù)后護(hù)理常規(guī)□Ⅰ級(jí)護(hù)理□術(shù)后6小時(shí)半流食□觀察呼吸、切口滲血、有無聲嘶臨時(shí)醫(yī)囑：□心電監(jiān)護(hù)、吸氧、靜脈補(bǔ)液□備氣管切開包主要護(hù)理工作□入院介紹、入院評(píng)估□健康宣教、心理護(hù)理□指導(dǎo)患者完成相關(guān)輔助檢查□術(shù)前準(zhǔn)備□定時(shí)巡視病房□觀察病情變化□術(shù)后生活護(hù)理、飲食指導(dǎo)、心理

7、護(hù)理、疼痛護(hù)理□定時(shí)巡視病房病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名8時(shí)間住院第3-6天（術(shù)后第1日）住院第4-7天（術(shù)后第2日）主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房：進(jìn)行手術(shù)切口、并發(fā)癥的評(píng)估，確定是否可以拔除切口引流管□完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄□醫(yī)師查房□完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□Ⅱ級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：□切口換藥長期醫(yī)囑：□Ⅱ級(jí)護(hù)理主要護(hù)理工作□觀察患者病情變化□健康宣教□觀察患者病情變化□健康宣教病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.