外科應(yīng)知應(yīng)會(huì)

《外科應(yīng)知應(yīng)會(huì)》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。

1、三甲復(fù)審?fù)饪葡到y(tǒng)應(yīng)知應(yīng)會(huì)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療制度內(nèi)容一、醫(yī)院文化：醫(yī)院精神：精誠、創(chuàng)新、超越院訓(xùn)：求知、求慈、求精院歌：吉祥如意院徽：如意*飛翔醫(yī)院核心理念：如意文化二、需要在病歷中進(jìn)行知情同意簽字的內(nèi)容有：（1）使用自費(fèi)藥品、貴重藥品和進(jìn)行大型儀器檢查；（2）選擇或放棄搶救措施，自動(dòng)出院；（3）有創(chuàng)診療、手術(shù)操作前、麻醉前；（4）告知可供選擇的診治方案信息告知，有無醫(yī)療替代方案；（5）放療、化療；（6）大劑量激素使用；（7）改變治療方案，手術(shù)中變更手術(shù)方式，術(shù)中談話；（8）病重、病危通知；（9）高值耗材使用；（10）實(shí)驗(yàn)

2、性臨床醫(yī)療；（11）重危病人診療轉(zhuǎn)運(yùn)前；（12）輸血前。三、病歷書寫：一）時(shí)限性要求：1）入院記錄24h；2）首次病程記錄8h；3）上級醫(yī)師首次查房記錄，病危的當(dāng)天，病重的次日，一般患者48h內(nèi)完成；4）搶救記錄即時(shí)或6h內(nèi)補(bǔ)記；5）術(shù)后首次病程錄手術(shù)后即時(shí)完成，手術(shù)記錄術(shù)后24h內(nèi)；6）術(shù)前小結(jié):擇期手術(shù)術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成,急癥手術(shù)在術(shù)前完成；7）出院（死亡）記錄24小時(shí)內(nèi)完成，死亡討論一周內(nèi)。二）日常病程記錄要求：1）新入院患者前三天每天至少一次病程記錄；對危重患者每天至少記錄一次病程記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘；對病重患者

3、至少2天記錄一次；對病情穩(wěn)定或慢性疾病患者，至少3天記錄一次。2）記錄內(nèi)容要求:a、要及時(shí)反映病情變化，分析判斷、處理措施、效果觀察；b、要記錄原診斷的修改或新診斷確定的依據(jù)；c、更改重要醫(yī)囑的原因；d、輔助檢查結(jié)果異常的處理措施；e、會(huì)診的意見及本科采納的建議；f、各種操作的詳細(xì)過程，是否送檢及操作者姓名、職稱；g、診療過程中向患者及家屬交待的病情及診治、用藥情況及他們的意愿；h、要有轉(zhuǎn)出（入）記錄及階段小結(jié)和交接班記錄；i、要有出院前一天病程記錄三）搶救記錄包括：1）記錄時(shí)間；2）搶救時(shí)間；3）病情變化；4）搶救措施；5）

4、搶救人員與職稱；6）內(nèi)容與醫(yī)囑一致。四）死亡記錄主要內(nèi)容包括：入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名。記錄死亡時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。四、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程(三步核查）五、口頭醫(yī)囑處理流程六、三級查房制度：1）住院醫(yī)師每天至少查房兩次（上午、下午各一次），對危重患者，應(yīng)當(dāng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師及科主任一同查房；2）主治醫(yī)師每天至少查房一次，副主任醫(yī)師以上人員每周查房不少于二次；3）科主任亦必須保證每周查房不少于二次，

5、每月對全科患者查房兩次以上，以掌握全科醫(yī)療情況。4）新入院患者，上級醫(yī)師必須48小時(shí)內(nèi)查房。七、危重病人交接班內(nèi)容：危重病人的交班需在床邊交接，交接班醫(yī)師必須及時(shí)完成書面交接記錄。交接班時(shí)應(yīng)詳細(xì)交代患者的病情變化、有無特殊情況發(fā)生、經(jīng)過哪些處理、目前情況怎樣、還需進(jìn)一步行那些檢查處理等。八、短期內(nèi)大量備血和輸血在2000ml以上全血、異型輸血、換血治療、自體輸血等需所在科室科主任簽字后報(bào)醫(yī)務(wù)處審批，并提前送輸血科備血登記。九、臨床科室危急值處理流程十、查對制度：1）開具醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)查對患者姓名、性別、床號、住院

6、號；2）擇期手術(shù)，在手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作、患者的知情同意與手術(shù)切口標(biāo)識皆已完成后方可手術(shù)；3）每例手術(shù)患者配戴“腕帶”，腕帶上具備有患者查對用的患者身份信息；4）實(shí)施手術(shù)安全核查內(nèi)容及流程；5）確保手術(shù)前預(yù)防性抗生素規(guī)范地使用，在術(shù)前，由病房醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑；在手術(shù)室，麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)下達(dá)醫(yī)囑，手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)核對實(shí)施；6）我院使用“腕帶”作為識別標(biāo)志。十一、醫(yī)囑制度：只有在我院注冊的醫(yī)師才能下達(dá)醫(yī)囑，進(jìn)修、實(shí)習(xí)、新入院等無執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書的醫(yī)師不能下醫(yī)囑。十二、圍手術(shù)管理：1）凡需手術(shù)治療的患者，各級醫(yī)生應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，及時(shí)完成手

7、術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備、檢查、血型及感染篩查（乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體）2）中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、特殊患者手術(shù)及新開展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄單上，并上報(bào)醫(yī)務(wù)處備案3)嚴(yán)格按照手術(shù)分級管理制度執(zhí)行，不能越級手術(shù)。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，必要時(shí)須上報(bào)醫(yī)務(wù)處備案4)“I”類切口手術(shù)，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的規(guī)定，選擇預(yù)防性抗菌藥物，于術(shù)前（切皮前）半小時(shí)使用5）術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者或家屬展示

8、并在病案中記錄6）手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)以及術(shù)中出血量大于1500毫升時(shí)，預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)當(dāng)加用一次7）手術(shù)/或有創(chuàng)操作記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者（或第一助手）負(fù)責(zé)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成書寫，詳細(xì)記述手術(shù)過程、術(shù)中病理大體所見、術(shù)中出血量、病理標(biāo)本的采集與送檢等情況，附有必要的圖示說明，必要