外科應知應會

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1、三甲復審外科系統(tǒng)應知應會醫(yī)療質量、醫(yī)療安全、醫(yī)療制度內容一、醫(yī)院文化：醫(yī)院精神：精誠、創(chuàng)新、超越院訓：求知、求慈、求精院歌：吉祥如意院徽：如意*飛翔醫(yī)院核心理念：如意文化二、需要在病歷中進行知情同意簽字的內容有：（1）使用自費藥品、貴重藥品和進行大型儀器檢查；（2）選擇或放棄搶救措施，自動出院；（3）有創(chuàng)診療、手術操作前、麻醉前；（4）告知可供選擇的診治方案信息告知，有無醫(yī)療替代方案；（5）放療、化療；（6）大劑量激素使用；（7）改變治療方案，手術中變更手術方式，術中談話；（8）病重、病危通知；（9）高值耗材使用；（10）實驗

2、性臨床醫(yī)療；（11）重危病人診療轉運前；（12）輸血前。三、病歷書寫：一）時限性要求：1）入院記錄24h；2）首次病程記錄8h；3）上級醫(yī)師首次查房記錄，病危的當天，病重的次日，一般患者48h內完成；4）搶救記錄即時或6h內補記；5）術后首次病程錄手術后即時完成，手術記錄術后24h內；6）術前小結:擇期手術術前24小時內完成,急癥手術在術前完成；7）出院（死亡）記錄24小時內完成，死亡討論一周內。二）日常病程記錄要求：1）新入院患者前三天每天至少一次病程記錄；對危重患者每天至少記錄一次病程記錄，記錄時間應具體到分鐘；對病重患者

3、至少2天記錄一次；對病情穩(wěn)定或慢性疾病患者，至少3天記錄一次。2）記錄內容要求:a、要及時反映病情變化，分析判斷、處理措施、效果觀察；b、要記錄原診斷的修改或新診斷確定的依據(jù)；c、更改重要醫(yī)囑的原因；d、輔助檢查結果異常的處理措施；e、會診的意見及本科采納的建議；f、各種操作的詳細過程，是否送檢及操作者姓名、職稱；g、診療過程中向患者及家屬交待的病情及診治、用藥情況及他們的意愿；h、要有轉出（入）記錄及階段小結和交接班記錄；i、要有出院前一天病程記錄三）搶救記錄包括：1）記錄時間；2）搶救時間；3）病情變化；4）搶救措施；5）

4、搶救人員與職稱；6）內容與醫(yī)囑一致。四）死亡記錄主要內容包括：入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名。記錄死亡時間應具體到分鐘。四、實施手術安全核查的內容及流程(三步核查）五、口頭醫(yī)囑處理流程六、三級查房制度：1）住院醫(yī)師每天至少查房兩次（上午、下午各一次），對危重患者，應當隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師及科主任一同查房；2）主治醫(yī)師每天至少查房一次，副主任醫(yī)師以上人員每周查房不少于二次；3）科主任亦必須保證每周查房不少于二次，

5、每月對全科患者查房兩次以上，以掌握全科醫(yī)療情況。4）新入院患者，上級醫(yī)師必須48小時內查房。七、危重病人交接班內容：危重病人的交班需在床邊交接，交接班醫(yī)師必須及時完成書面交接記錄。交接班時應詳細交代患者的病情變化、有無特殊情況發(fā)生、經(jīng)過哪些處理、目前情況怎樣、還需進一步行那些檢查處理等。八、短期內大量備血和輸血在2000ml以上全血、異型輸血、換血治療、自體輸血等需所在科室科主任簽字后報醫(yī)務處審批，并提前送輸血科備血登記。九、臨床科室危急值處理流程十、查對制度：1）開具醫(yī)囑、處方或進行治療時，應當查對患者姓名、性別、床號、住院

6、號；2）擇期手術，在手術前的各項準備工作、患者的知情同意與手術切口標識皆已完成后方可手術；3）每例手術患者配戴“腕帶”，腕帶上具備有患者查對用的患者身份信息；4）實施手術安全核查內容及流程；5）確保手術前預防性抗生素規(guī)范地使用，在術前，由病房醫(yī)師下達醫(yī)囑；在手術室，麻醉醫(yī)師負責下達醫(yī)囑，手術室護士負責核對實施；6）我院使用“腕帶”作為識別標志。十一、醫(yī)囑制度：只有在我院注冊的醫(yī)師才能下達醫(yī)囑，進修、實習、新入院等無執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書的醫(yī)師不能下醫(yī)囑。十二、圍手術管理：1）凡需手術治療的患者，各級醫(yī)生應當嚴格掌握手術適應癥，及時完成手

7、術前的各項準備、檢查、血型及感染篩查（乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）2）中等以上手術均需行術前討論。重大手術、特殊患者手術及新開展的手術等術前討論須由科主任主持討論制訂手術方案，討論內容須寫在術前討論記錄單上，并上報醫(yī)務處備案3)嚴格按照手術分級管理制度執(zhí)行，不能越級手術。重大手術及各類探查性質的手術須由有經(jīng)驗的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔任術者，必要時須上報醫(yī)務處備案4)“I”類切口手術，按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》的規(guī)定，選擇預防性抗菌藥物，于術前（切皮前）半小時使用5）術中切除的病理標本須向患者或家屬展示

8、并在病案中記錄6）手術時間超過3小時以及術中出血量大于1500毫升時，預防性抗菌藥物應當加用一次7）手術/或有創(chuàng)操作記錄應當由手術者（或第一助手）負責在術后24小時內完成書寫，詳細記述手術過程、術中病理大體所見、術中出血量、病理標本的采集與送檢等情況，附有必要的圖示說明，必要