龍津衛(wèi)生院婦科

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1、龍津衛(wèi)生院病程記錄姓名：王銀性別：女年齡：37歲科室：婦科床號(hào)：5住院號(hào)2010-08-112010年8月11日9時(shí)首次病程記錄患者王銀，女37歲，因“下腹部脹痛、腰酸伴陰道分泌物增多一月余”。于2010-08–1109：00入院?；颊咴?產(chǎn)2，平時(shí)月經(jīng)周期正常，無(wú)停經(jīng)史，末次月經(jīng)：2010年8月05日，自從7月份開(kāi)始下腹部脹痛不適，腰酸，同時(shí)伴陰道分泌物明顯增多，有時(shí)白帶夾血，曾在門(mén)診以宮頸炎治療。否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)“高血壓”“腎炎”、“冠心病”“心臟病”病史，無(wú)外傷史，無(wú)手術(shù)史，無(wú)輸血史，無(wú)藥物過(guò)敏史。無(wú)吸煙史，無(wú)飲酒史。體溫：36.5度

2、；脈搏：75次/分；呼吸：20次/分；血壓：120/80mmHg。入院查體：清楚，自主體位。全身皮膚粘膜正常無(wú)黃染，扁桃體無(wú)腫大，咽部無(wú)充血、水腫。頸軟無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，呼吸動(dòng)度兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，語(yǔ)顫兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，無(wú)增強(qiáng)或減弱，未觸及胸膜摩擦感。兩肺叩診呈清音，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)正常，心尖搏動(dòng)點(diǎn)位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)1cm，未觸及震顫及心包摩擦感。叩心臟相對(duì)濁音界無(wú)擴(kuò)大及偏移。心率75次/分，律齊，觸全腹軟，下腹部稍壓痛，無(wú)反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性。移

3、動(dòng)性濁間陰性，肝區(qū)及雙側(cè)無(wú)腎區(qū)叩擊痛陰。腸鳴音5次/分，未聞及振水間及血管雜音。四肢無(wú)畸形，雙下肢無(wú)明顯水腫，四肢無(wú)紅腫、疼痛，活動(dòng)自如。婦科檢查：左側(cè)附件囊腫輔助檢查：B超提示：左側(cè)附件囊腫；初步診斷；1.子宮內(nèi)膜炎2.宮頸息肉診斷依據(jù)：1、病史：王銀，女，37歲，下腹脹痛，時(shí)好時(shí)壞，一月余。2、婦檢：外陰發(fā)育正常，分泌物增多，宮頸1級(jí)糜爛。3、B超提示：子宮大小正常，內(nèi)膜稍毛糙。4、鑒別診斷：1、蘭尾炎：轉(zhuǎn)移性右下腹部疼痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛及反跳痛明顯，常合并胃、腸癥狀，可以排除。治療計(jì)劃：1.對(duì)癥2.抗菌消炎3.完善相關(guān)檢查等。醫(yī)生簽名：楊海群2010-08–1

4、109：00患者一般情況良好，自訴下腹部脹痛明顯好轉(zhuǎn)，仍稍腰酸，陰道分泌物較前減少。查體：體溫36.5度，脈搏75次/分，呼吸20次/分，心肺無(wú)異常。腹平軟，雙附件區(qū)輕壓痛，無(wú)反跳痛。陰道分泌物血性，量少，無(wú)異味。繼續(xù)給予擴(kuò)炎等對(duì)癥治療，觀察病情。醫(yī)師簽名：楊海群2010-08-129：40患者精神軟，自訴下腹脹痛輕微，稍腰酸，陰道少許分泌物。查體：體溫36.5度，脈搏72次/分，呼吸18次/分，心肺無(wú)異常。腹平軟，雙附件區(qū)無(wú)壓痛無(wú)反跳痛。陰道分泌物血性，量少，無(wú)異味。治療同前。醫(yī)師簽名：楊海群2010-08-1314：45患者一般情況好，自訴無(wú)下腹脹痛，無(wú)腰酸

5、，陰道無(wú)分泌物。查體：體溫36.5度，脈搏72次/分，呼吸20次/分，心肺無(wú)異常。腹平軟，雙附件區(qū)無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛?；颊呓袢站窈?，大小便正常，今日出院，囑注意休息及衛(wèi)生，有情況隨診。醫(yī)師簽名:楊海群龍津鎮(zhèn)衛(wèi)生院入院記錄姓名：王銀性別：女年齡：37歲科室：婦科床號(hào)：5住院號(hào)2010-08-11姓名：王銀出生地：江西安義萬(wàn)埠性別：女名族：漢年齡：37入院時(shí)間：2010-08-1109：00婚姻：已記錄日期：2010-08-1109：10職業(yè)：農(nóng)民病史陳述者：患者本人工作單位：個(gè)體地址：江西安義萬(wàn)埠郭上村主訴：小腹疼痛,及腰酸一月余現(xiàn)病史：患者孕2產(chǎn)2，平時(shí)月經(jīng)周期

6、正常，無(wú)停經(jīng)史，末次月經(jīng)：2010.8.05自從7月份開(kāi)始下腹部脹痛不適，腰酸，同時(shí)伴陰道分泌物增多，有時(shí)白帶夾血，曾在門(mén)診以宮頸炎治療，發(fā)病以來(lái)，患者無(wú)發(fā)燒，嘔吐，無(wú)尿頻尿急等。神志清醒，精神尚可，飲食正常，睡眠正常。既往史：平素體健，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)“高血壓”、“腎炎”、“冠心病”“心臟病”病史，無(wú)手術(shù)史，無(wú)輸血史，無(wú)藥物過(guò)敏史。預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。個(gè)人史：生于原籍，在原籍長(zhǎng)大，無(wú)長(zhǎng)期外地居住史。家庭條件良好，疫區(qū)居住史選擇，無(wú)疫水，無(wú)疫源接觸史，無(wú)飲酒史，無(wú)吸煙史，無(wú)治游史。無(wú)放射物、毒物接觸史。月經(jīng)史：，經(jīng)量正常，顏色正常，無(wú)痛經(jīng)，

7、經(jīng)期規(guī)則，已結(jié)扎。婚姻生育史：22歲結(jié)婚，壬辰2次，足月產(chǎn)2次，，育1子1女，子女健康情況：體健，配偶健康情況：體健，夫妻關(guān)系和睦。家族史：父母體健，家族中無(wú)相關(guān)疾病記載，否認(rèn)家族中有傳染病及遺傳史。體溫36.5，脈搏70次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，精神尚可，面容澤潤(rùn)，表情自然，步入病房，自主體位，查體合作。全身皮膚正常無(wú)黃染，未見(jiàn)皮下出血點(diǎn)，未見(jiàn)皮疹。皮膚有彈性，未見(jiàn)明顯水腫，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大及壓痛。頭部大小正常無(wú)畸形，五官端正。眼瞼無(wú)水腫，下垂及閉合不全，鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜無(wú)充血、水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)

8、光反射靈敏。耳廓正常無(wú)畸