腔鏡甲狀腺手術(shù)現(xiàn)狀及進(jìn)展

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1、腔鏡甲狀腺手術(shù)的現(xiàn)狀及研究進(jìn)展徐飛，綜述吳一武，審校摘要隨著國(guó)內(nèi)外腹腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展,腔鏡技術(shù)在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用也把甲狀腺外科帶到了新的高度。本文主要從手術(shù)理念的轉(zhuǎn)變、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式及手術(shù)操作方法等方面就腔鏡甲狀腺外科的進(jìn)展作一綜述。關(guān)鍵詞甲狀腺；腔鏡；進(jìn)展ResearchProgressinEndoscopicThyroidSurgeryXUFei.GeneralSurgeryDepartmentIV,theFifthAffiliatedHospitalofSunYat-SenUniversiy,ZhuHai519000,ChinaEmail:xu_fei1986@163

2、.comAbstractWiththerapiddevelopmentoflaparoscopictechniquesathomeandabroad,Theapplicationofendoscopyusedinthyroidsurgeryhasbroughtthyroidsurgerytonewheights.Thisarticleaimstodiscussthelatestdevelopmentsintheoperativeconceptsofsurgicalindications,modusoperandiandtheprogressofendoscopicthyroids

3、urgery.KeywordsEndoscopy；Thyroidectomy；Thyroiddiseases目前，甲狀腺手術(shù)進(jìn)展迅速，而傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)(conventionalthyroidectomy,CT)安全有效,是甲狀腺手術(shù)的“標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式”。但頸部會(huì)留下手術(shù)疤痕,影響美觀。隨著人們對(duì)美容要求的提高,小切口、隱蔽切口甲狀腺手術(shù)也隨之而來(lái)。自1995年始,國(guó)外學(xué)者開(kāi)始對(duì)腔鏡甲狀腺手術(shù)進(jìn)行探索。1996年Gagner等[1]首次在腔鏡下持續(xù)充氣行甲狀旁腺次全切除術(shù),取得了良好的效果。1997年Huscher等[2]進(jìn)行了首例腔鏡甲狀腺腺葉切除并獲得成功。隨后,人們對(duì)這一技術(shù)進(jìn)行了

4、進(jìn)一步的探討和研究。國(guó)外許多學(xué)者和專(zhuān)家陸續(xù)報(bào)道了各自的研究結(jié)果[3-6],證明腔鏡甲狀腺手術(shù)是安全、可靠、美觀的手術(shù)。本文就其研究現(xiàn)狀與進(jìn)展做一綜述。1手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證1.1　適應(yīng)證　腔鏡甲狀腺手術(shù)的適應(yīng)證至今尚未有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn),多數(shù)腔鏡外科醫(yī)師根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)和熟練程度選擇合適的病例。Miccoli等[7]在對(duì)833例腔鏡甲狀腺手術(shù)進(jìn)行回顧性分析后總結(jié)出腔鏡甲狀腺手術(shù)的適應(yīng)證:(1)甲狀腺結(jié)節(jié)最大直徑小于3cm,且結(jié)節(jié)所在腺葉容積小于25ml;(2)Graves病腺葉容積應(yīng)小于20ml;(3)無(wú)甲狀腺手術(shù)史;(4)無(wú)頸部手術(shù)史或者放療史;(5)甲狀腺囊腫或早期“低風(fēng)險(xiǎn)”的乳頭狀癌

5、。隨著技術(shù)熟練和經(jīng)驗(yàn)的不斷積累,腔鏡甲狀腺手術(shù)的適應(yīng)證也在逐步拓寬。Spinelli等[8]2008年報(bào)道了35例腔鏡甲狀腺手術(shù),其中11例證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌,均行腔鏡下甲狀腺全切手術(shù)。Lombardi[9]甚至將腔鏡甲狀腺技術(shù)應(yīng)用于較晚期乳頭狀甲狀腺癌,并且取得了較滿(mǎn)意的效果。關(guān)于腔鏡手術(shù)能切除的甲狀腺腫瘤最大直徑,報(bào)道不一。目前國(guó)外報(bào)道最大為8cm[10]。雖然對(duì)于要切除的甲狀腺結(jié)節(jié)最大直徑?jīng)]有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),但是國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家普遍認(rèn)為因?yàn)轭i部操作空間有限,大于6cm的甲狀腺結(jié)節(jié)在腔鏡下切除將會(huì)很困難。1.2禁忌證①有頸部手術(shù)史；②較大的甲狀腺腫；③有局部浸潤(rùn)的惡性腫瘤；④有淋巴轉(zhuǎn)

6、移的惡性腫瘤。有頸部放療史、甲亢和甲狀腺炎為相對(duì)禁忌證。目前，國(guó)內(nèi)已經(jīng)成功開(kāi)展甲狀腺部分切除術(shù)、腺葉切除術(shù)、近全切除術(shù)、雙側(cè)次全切除術(shù)和頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)[9]嚴(yán)重臟器功能不全、全身情況差不能耐受全麻者，有難以糾正的嚴(yán)重凝血功能障礙者，甲狀腺惡性腫瘤須擴(kuò)大切除及淋巴結(jié)清掃者，均可視為相對(duì)禁忌證[10]。因此，手術(shù)適應(yīng)證都是相對(duì)的，隨著技術(shù)水平的提高，適應(yīng)證會(huì)逐步放寬。2腔鏡甲狀腺切除術(shù)的手術(shù)徑路及操作方法2.1　胸骨切跡上的腔鏡輔助徑路此手術(shù)方法為意大利Miccoli首創(chuàng),由Bellantone等[11]首先報(bào)道,此手術(shù)方法是免CO2氣腹,于胸骨切跡上方做一15～30mm切口

7、,用常規(guī)手術(shù)器械鈍、銳性分離頸闊肌下間隙,用小拉鉤提起皮瓣顯露手術(shù)野。經(jīng)小切口伸入腔鏡和常規(guī)手術(shù)器械施行甲狀腺手術(shù)。此徑路操作簡(jiǎn)單方便,路徑短,往往和常規(guī)手術(shù)配合使用,可避免與CO2氣腹有關(guān)的并發(fā)癥,對(duì)術(shù)者的腔鏡外科手術(shù)技術(shù)要求不高,必要時(shí)可延長(zhǎng)切口轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù);缺點(diǎn)是術(shù)野顯露較差,術(shù)后頸部留有疤痕。2.2　鎖骨上徑路在胸骨切跡上方做一10mm切口,鈍性分離頸闊肌下間隙,置入直徑10mmTrocar,注入CO2氣體建立手術(shù)操作空間,氣腹壓力控制在4～6mmHg。在腔鏡引導(dǎo)下