麻醉前病情評(píng)估

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1、麻醉前對(duì)病情的評(píng)估南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系雷恩駿副教授南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院麻醉系雷恩駿副教授指評(píng)價(jià)和估量。專業(yè)機(jī)構(gòu)和人員，按照國家法律、法規(guī)和資產(chǎn)評(píng)估準(zhǔn)則，根據(jù)特定目的，遵循評(píng)估原則，依照相關(guān)程序，運(yùn)用科學(xué)方法，進(jìn)行分析、估算并發(fā)表專業(yè)意見的行為和過程。評(píng)估的概念第一節(jié)麻醉前檢診(訪視)一、重要性1、麻醉前對(duì)病人檢診和評(píng)估，是進(jìn)行或完善術(shù)前準(zhǔn)備和制定最適合病人麻醉方案的基礎(chǔ)。2、提高安全性，減少并發(fā)癥，加速康復(fù)，降低醫(yī)療費(fèi)用。3、擴(kuò)大了麻醉手術(shù)適應(yīng)癥。4、避免臨時(shí)取消手術(shù)或發(fā)生嚴(yán)重麻醉事件。5、有助提高病人的滿意度。1、獲得病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)

2、果，進(jìn)行必要的體格檢查，注意病人的全身情況和精神狀態(tài)，判斷需否作進(jìn)一步檢診或完善術(shù)前準(zhǔn)備。二、目的2、指導(dǎo)病人配合麻醉，解除病人精神負(fù)擔(dān)，取得病人的同意和信任。3、針對(duì)病人特殊情況，與經(jīng)治外科醫(yī)師取得共識(shí)。1、閱讀病歷，了解詳細(xì)病史，各種檢查結(jié)果。2、分析病理生理情況、具體病情特點(diǎn)。粗略評(píng)估：按ASA病情和體格情況分級(jí)，并對(duì)全身情況及各器官、系統(tǒng)功能作出相應(yīng)評(píng)價(jià)。三、基本內(nèi)容3、根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，采取對(duì)策（包括延遲手術(shù)），制定合適的麻醉方案。1級(jí)病人的重要器官、系統(tǒng)功能正常。對(duì)麻醉和手術(shù)耐受良好，正常情況下沒有什么風(fēng)險(xiǎn)。2級(jí)有輕微系統(tǒng)性疾病，重要器官有輕度病變，但代償功能健全。對(duì)

3、一般麻醉和手術(shù)可以耐受，風(fēng)險(xiǎn)較小。ASA分級(jí)3級(jí)有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，重要器官功能受損，但仍在代償范圍內(nèi)。行動(dòng)受限，但未喪失工作能力。施行麻醉和手術(shù)有一定風(fēng)險(xiǎn)。4級(jí)有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，重要器官病變嚴(yán)重，功能代償不全，己?jiǎn)适Чぷ髂芰?，生命安全面臨威脅。施行麻醉和手術(shù)均有危險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)很大。5級(jí)病情危重，瀕臨死亡，手術(shù)是孤注一擲。麻醉和手術(shù)異常危險(xiǎn)。這種分類也適用于急癥手術(shù)。在評(píng)定的類別旁加一“E”或“急”即可，如2E或E2。第二節(jié)全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診一、全身情況發(fā)育：發(fā)育不正?？砂l(fā)生麻醉穿刺、氣管插管困難等。體重：過度肥胖易并發(fā)相關(guān)疾病，麻醉后易發(fā)生并發(fā)癥。體重近期顯著減輕者麻醉耐

4、受力差。營養(yǎng)：營養(yǎng)不良對(duì)麻醉和手術(shù)耐受力均差。1、病人術(shù)前呼吸系統(tǒng)感染者術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥較正常者高4倍。因此，因在感染得到充分控制1～2周，才能實(shí)施擇期手術(shù)。二、呼吸系統(tǒng)2、對(duì)肺結(jié)核（空洞型），慢性肺膿腫，重癥支氣管擴(kuò)張癥等應(yīng)警惕窒息發(fā)生，全身麻醉時(shí)應(yīng)插入雙腔支氣管導(dǎo)管。3、慢阻肺（COPD）：包括慢性支氣管炎、肺氣腫、哮喘?？蓪?dǎo)致肺功能嚴(yán)重受損。起其功能因素（如缺氧、高二氧化碳血癥、前列腺素等）比解剖因素更重要。處理：控制感染、停止吸煙、降低氣管和支氣管的應(yīng)激性。肺活量<60%；通氣儲(chǔ)量百分比<70%；FEV1.0/FVC%<60%或50%術(shù)后可能發(fā)生呼吸功能不全。FVC

5、<15ml/kg術(shù)后肺部并發(fā)癥顯著增加。肺功能的評(píng)估MVV40L或MVV占預(yù)計(jì)值50%～60%為評(píng)價(jià)手術(shù)安全指標(biāo)。<50%稱為低肺功能。<30%列為手術(shù)禁忌。1、屏氣試驗(yàn)：﹥30秒為正常；﹤20秒肺功能顯著不全。2、吹氣試驗(yàn)：呼氣時(shí)間﹤3秒為正常；﹥5秒表示阻塞性通氣障礙。3、吹火柴試驗(yàn)：不能吹滅表示FEV１0/FVC%<60%；FEV１﹤1．6L；最大通氣量﹤50L。4、病人呼吸困難程度。床旁測(cè)試肺功能方法提示氣道處理困難的體征：不能張口；頸椎活動(dòng)受限；頦退縮；舌體大；門齒突起；頸短；病態(tài)肥胖。氣道評(píng)估Langeron提出五項(xiàng)面罩通氣困難因素：年齡>55歲；BMI>26kg

6、/m2；多胡須；牙齒缺失；打鼾史。面、頸或胸部損傷:評(píng)價(jià)其對(duì)氣道的影響。頭頸部：雙側(cè)鼻孔及鼻道，鼻中隔；張口，舌體，牙齒及牙齦，扁桃體及顎部有無異常；測(cè)頦甲距離：6.5cm以上；頸椎活動(dòng)度；有無氣管造口或造口瘢痕，治療氣道的并發(fā)癥。Mallampati氣道分級(jí)評(píng)定：Ⅰ級(jí)：可見咽峽弓、軟腭和顎垂。Ⅱ級(jí)：可見咽峽弓、軟腭，但顎垂被舌根部掩蓋而不可見。Ⅲ級(jí)：僅可見軟腭。Ⅳ級(jí)：僅可見硬腭。Ⅲ、Ⅳ級(jí)預(yù)示插管困難，但不是絕對(duì)的，應(yīng)結(jié)合頦甲距離判斷。三、心血管系統(tǒng)Goldman估計(jì)非心臟手術(shù)危險(xiǎn)性9個(gè)因素和計(jì)分方法充血性心衰體征，如奔馬律、頸靜脈壓增高（11分）；6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過心梗（10分

7、）；室性早搏>5次/分鐘（7分）；非竇性心律或房性早搏（7分）；心功能測(cè)定年齡>70歲（5分）；急性手術(shù)（4分）；主動(dòng)脈瓣顯著狹窄（3分）；胸腹腔或主動(dòng)脈手術(shù)（3分）；全身情況差（3分）。下面任何一種情況均屬全身情況差PaO2<60mmHg；PaCO2>49mmHg；K+<3mmol/L；HCO3-<20mmol/L；BUN>7.5mmol/L；肌酐>270mol/L；SGOT異常；慢性肝病。累計(jì)53分；按積分多少分為四級(jí)：I級(jí)0-5分；麻醉手術(shù)較安全。II級(jí)6-12分；麻醉手術(shù)有一定風(fēng)險(xiǎn)。III級(jí)13