臨床醫(yī)學(xué)論文-原發(fā)性膽囊癌50例診治分析

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1、臨床醫(yī)學(xué)論文■原發(fā)性膽囊癌50例診治分析膽囊癌是常見的膽道腫瘤，是一種高度惡性的腫瘤，因其惡性程度高，根治切除率低，另因其早期無特異癥狀，患者常伴有膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉樣等病變而混淆或因此漏診，預(yù)后極差，冃前其發(fā)病數(shù)有逐漸增多趨勢(shì)。作者冋顧本院1992至2005年收治膽囊癌50例資料分析報(bào)告如下。1臨床資料1.1一般資料本組50例中男13例，女37例，男女比例1：2.84；年齡42~84歲，平均63歲；其中伴有膽囊結(jié)石者21例，膽?管結(jié)石6例；黃疸17例。病人早期均無特異的臨床表現(xiàn)，但均有膽系病史，臨床表現(xiàn)為右上腹疼痛最為多見，就診癥狀均有反復(fù)發(fā)作的上腹部脹滿不適和上腹部

2、隱痛，同時(shí)伴納差消瘦、黃疸、腹塊者21例。1.2診斷全組病例均經(jīng)B超、CT檢查，診斷準(zhǔn)確率86%(43/50),其中合并膽囊、膽管結(jié)石者27例，4例誤診為膽總管結(jié)石梗阻性黃疸。MRI檢查13例，提示合并肝門部膽管癌4例，肝臟占位9例。行ERCP檢查6例膽囊不顯影、診斷膽管癌1例。E超、CT未能確診的7例，分別報(bào)告為膽?囊結(jié)石、膽囊慢性炎癥、膽?囊息肉樣病變，單純膽囊切除術(shù)后病理報(bào)告膽囊癌7例。1.3治療8例因伴有廣泛轉(zhuǎn)移或其它因素未能手術(shù)。其余42例均行手術(shù)治療，其中單純膽囊切除術(shù)7例、擴(kuò)大膽囊切除術(shù)(膽囊切除+膽囊床肝組織切除+淋巴清掃)18例、膽囊切除+膽道外引流術(shù)9例、膽

3、囊切除+膽道內(nèi)引流術(shù)2例、膽囊姑息切除+膽道外引流術(shù)6例。1.4結(jié)果獲隨訪45例、5例失訪，其中膽囊切除+膽道內(nèi)引流術(shù)1例、擴(kuò)大膽?囊切除術(shù)2例，在術(shù)后因出現(xiàn)膽?zhàn)舾骨桓腥径嗯K器功能衰竭而死廣。其余生存5年3例、1?3年14例、3個(gè)月?1年25例。Nevin分期：I?II期7例、III期19例、IV?V期24例。2討論膽囊癌早期無特異的癥狀和體征，早期確診較為困難，臨床確診的多為進(jìn)展期膽囊癌，手術(shù)切除率低。膽囊癌雖山消化道惡性腫瘤的第五位,但在膽道惡性腫瘤屮卻居首位，而我國(guó)的膽?囊癌只占膽?道手術(shù)的0.96%?4.9%,因膽囊癌早期診斷困難，延謀了治療。早期膽囊癌的影像學(xué)診斷價(jià)值

4、方面，認(rèn)為只耍B超發(fā)現(xiàn)膽囊壁明顯增厚或厚薄不均，伴有膽囊結(jié)石、膽囊息肉、或是實(shí)驗(yàn)室檢查冇異常并有結(jié)石的膽囊，要高度懷疑有癌變可能。文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)前CT診斷膽囊癌的敏感性為50%左右，尤其對(duì)早期膽囊癌的診斷不如B超，但其觀察膽囊壁及周邊情況的能力要優(yōu)于B超［1］。Kim等報(bào)道術(shù)前CT分期的準(zhǔn)確性達(dá)71%,動(dòng)態(tài)CT則高達(dá)91%,口J切除的預(yù)測(cè)值為80%,不口J切除的預(yù)測(cè)值為89%。B超結(jié)合CT、MRI檢查可捉高其診斷率。ERCPPTCPTDCCPTCCS細(xì)針活檢細(xì)胞學(xué)檢查條件要求高，易轉(zhuǎn)移，口前尚有爭(zhēng)論，而且陽(yáng)性率也不高。Sugiyama認(rèn)為內(nèi)鏡超聲（EUS）比B超更準(zhǔn)確，提供

5、的圖像也更清晰［2］,可提高診斷率。膽囊癌和膽囊結(jié)石從流行病學(xué)的危險(xiǎn)因素看，膽囊癌和膽結(jié)石有很多相彖的地方，包括女性優(yōu)勢(shì)，肥胖優(yōu)勢(shì)、老年優(yōu)勢(shì)和呈現(xiàn)地理分布性。Nervi應(yīng)用Logistic回歸模型得出膽囊結(jié)石病人膽囊癌發(fā)生率比無膽囊結(jié)石高7倍［3］。本組中膽囊癌合并膽囊結(jié)石病人21例，合并膽管結(jié)石6例，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，膽結(jié)石長(zhǎng)期慢性機(jī)械損傷及膽汁屮可能的致癌物質(zhì)引起膽囊粘膜上皮增牛，誘發(fā)癌變，目前已為大多數(shù)學(xué)者所認(rèn)口J。手術(shù)治療是膽囊癌唯一冇效的方法，因膽囊癌可較早出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移和周圍組織器官受侵犯，其療效與膽囊的生物學(xué)特征、分期、確定性治療措施的選用及其徹底性有關(guān)。作者認(rèn)為術(shù)前

6、的準(zhǔn)確判斷和術(shù)中可疑病灶行快速冰凍切片很重要，膽囊切除術(shù)中應(yīng)常規(guī)剖視膽囊，發(fā)現(xiàn)粘膜可疑部位要快速病理切片，以作出相應(yīng)的處理。Nevin分期：I?II可行單純膽囊切除術(shù)、III?IV期則應(yīng)作膽囊+IVb、V段肝臟+區(qū)域淋巴結(jié)清掃（肝十二指腸韌帶骨骼化）或姑息性手術(shù)加用放化療等。膽囊切除或姑息切除+膽道內(nèi)外引流手術(shù)以及PTCD減黃，在相當(dāng)一部分晚期膽囊癌病人屮起到了減少身心痛苦，緩解膽?道梗阻、改善肝仔功能和生活質(zhì)量的作用，但病灶依然存在并發(fā)展，而近年的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)告，部分已有肝門膽管侵犯的晚期膽囊癌仍可得到根治性切除，遠(yuǎn)期療效明顯優(yōu)于姑息治療?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1黃潔夫主編.腹部外科學(xué)

7、.北京：人民衛(wèi)生岀版社，2001.1424?2SugiyamaM,AtomidifferentialdiagnosissurgicalandfollowupY,YamatoT.Endoscopicultrasonographyforofpolypoidgallbladderlesionsanalysisinseries.Gut,2000,46(2):250.3NerviF.FrequuencyofgallbladdercancerinChi1e,ahighriskarea.IntJCance